Раздел II

Многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной

клинико-психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами

обучения и поведения.
«Понять человека можно только в его единстве – плоти, духа и природы, частью которой он является. Сеченов И.М.
2.1.1.

Психопатологические синдромы, участвующие в

формировании школьной дизадаптации

у детей и подростков (ось I)
В практической работе педагогу и психологу любого вида образовательного учреждения (школа, интернат, детский дом, социальный приют, спец. школа или училище для детей с девиантными формами поведения) наибольшее внимание приходится уделять учащимся со стойкими школьными трудностями и поведенческими нарушениями, которые нередко сочетаются в разных пропорциях друг с другом. Утрата школьной мотивации у этих детей, как правило, является следствием противоречия между предъявляемыми стандартными требованиями учебной проблемы к ребенку и его реальными возможностями усвоения и переработки знаний в данный момент. Совершенно справедливо школьная дизадаптация рассматривается как разновидность социальной дизадаптации (Северный А.А., Иовчук Н.М.), как социально-психологический и социально-педагогический феномен, за «фасадом» которого скрываются разнообразные причинные факторы, без выявления и анализа которых, а также адекватных методов и условий профилактики трудно рассчитывать на желаемые результаты. Отсутствие своевременной помощи детям с трудностями в обучении, как правило, способствует углублению их социальной дизадаптации, характеризующейся разнообразием ее конкретных форм. Так, например, среди социально дизадаптированных подростков, совершивших те или иные противоправные действия, психическая патология достигает 95%; подавляющее число из них испытывало стойкие школьные трудности ещё с начальных классов школы (Алемаскин М.А., Невский И.А., Гиндикин В.Я., ГурьеваВ.А. и др.). Детей со стойкими школьными трудностями нередко трудно разделить на тех, у которых причиной школьной дизадаптации является низкая психическая работоспособность либо недостаточный уровень развития, и на тех у кого причиной были расстройства поведения. Такое разделение будет весьма условно, так как трудности усвоения учебной программы могут вторично привести к нарушениям поведения, и наоборот, поведенческие расстройства способствуют отставанию в учёбе, не говоря уже о том, что те и другие могут сочетаться с первых дней посещения школы. Кроме того, опыт показывает, что роль «клинического психопатологического синдрома» в механизме возникновения и развития школьных трудностей далеко неоднозначна: в одних случаях он играет решающую роль в прохождении школьной дизадаптации; в других он выступает сопутствующим, отягощающим фактором; в третьих он может вообще отсутствовать в том понимании, в котором его представляют (поскольку «умственная отсталость» и варианты «минимальной мозговой дисфункции», на базе которых формируются «специфические школьные трудности» есть тоже разновидности «клинических психопатологических расстройств», имеющих иную клиническую модальность и свои методы коррекции, хотя и часто связанные с первыми). 51
Клинические психопатологические синдромы представлены здесь, в основном, в той последовательности, которая отражает частоту их распространённости среди детей и подростков.
Астенический

синдром
- состояние, которое характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью активного внимания, расстройством восприятия и запоминания учебного материала; нарастающим ослаблением или утратой способности к длительному физическому и умственному напряжению. Для этого синдрома свойственны аффективная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения, слезливость, эмоциональная возбудимость и следующая за нею чувство общего бессилия, а также болезненно-острое восприятие яркого света, запахов, звуков, прикосновения; частые головные боли, нарушения ритма сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, нарушения со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость кожных покровов, сухость во рту, неустойчивость уровня артериального давления, сердечного ритма и др.); зависимость самочувствия и работоспособности от уровня атмосферного давления, жары, других климатических факторов. В тяжелых случаях этот синдром может достигать степени полной утраты работоспособности с явлениями адинамии, апатии и безволия, напоминающей депрессию и другие психические расстройства; иногда отмечаются непроизвольные наплывы посторонних мыслей, ярких образных воспоминаний либо представлений (образный ментизм). Как правило, это состояние развивается постепенно, исподволь, с нарастающей интенсивностью; иногда – остро после массивного психологического стресса. Причины астенического синдрома многообразны: острые и хронические психические травмы; умственное переутомление в результате чрезмерных психических, в том числе – школьных нагрузок; инфекционные заболевания и болезни внутренних органов; острые и хронические интоксикации (отравления); органические заболевания мозга и черепно- мозговые травмы, их остаточные явления, и другие. Несмотря на неспецифический характер астенического синдрома, его особенности и динамика нередко отражают его происхождение. Кроме того, этот синдром в различных пропорциях может сочетаться с другими синдромами; например, астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический и др. Признаки, свойственные астении, обнаруживаются при ряде акцентуаций характера, особенно в период их декомпенсации под воздействием провоцирующих внешних или внутренних факторов (внутренние заболевания, пубертатный криз), при невротических и патохарактерологических реакциях астенического типа, при неврастении, при астено- невротическом развитии личности и неврастеноподобных состояниях, и др. Однако не всякая астения может быть фактором школьной дизадаптации, поскольку она может иметь различную степень выраженности. Чаще всего её дизадаптирующий эффект обнаруживается при сочетании с другими причинами нарушений психической деятельности, отягощающими её влияние на работоспособность ребёнка. Особенно часто в школьной практике психолога встречаются дети, трудности обучения которых обусловлены
«резидуальной церебрастенией»
т.е. астенией, возникшей на почве остаточных явлений внутриутробных, перинатальных и ранних постнатальных поражений мозга, а также после перенесенных мозговых инфекций и черепно-мозговых травм. Такая астения рассматривается как одна из форм «психоорганического синдрома» на почве «энцефалопатии» (энцефалон – мозг, патос – болезнь). Особенности клинико- психологических проявлений синдрома церебрастении зависят от времени действия вредности на развивающийся мозг, локализации анатомо-морфологического поражения, природы повреждающего фактора, компенсаторных механизмов ЦНС, специфики окружающей микросоциальной среды, степени адекватности предъявляемых к ребенку школьных требований и многих других внешних и внутренних факторов. При церебрастенических состояниях, обусловленных ранее перенесенными мозговыми инфекциями и травмами, как и при других астенических состояниях, основным является синдром раздражительной слабости, с одной стороны, - проявляющийся 52
повышенной утомляемостью и истощаемостью психических процессов, с другой - обостренной раздражительностью в виде аффективных вспышек. Для школьников с астеническими состояниями церебрально-органического происхождения характерен ряд особенностей, проявляющийся заметно выраженным и достаточно стойким уровнем низкой психической работоспособности (истощаемость внимания; слабость мыслительных операций, запоминания и воспроизведения учебного материала, преходящее забывание в нужный момент отдельных слов, вербальная амнезия), легко возникающей при любой интеллектуальной нагрузке, а также неустойчивостью общего психического тонуса на протяжении недели («светлые» и «пасмурные» дни) и даже в течении одного и того же дня. При церебрастении посттравматического и постинфекционного происхождения более резко, чем при психогенных и соматогенных астениях, обнаруживает себя аффективная раздражительность, вспыльчивость, колебания настроения (плаксивость, капризность с оттенком недовольства и внутреннего напряжения), гиперестезия к звукам и другим внешним раздражителям, преходящие нарушения схемы тела, расстройства вегетативной регуляции, головные боли приступообразного характера, головокружения, тошнота, чувство дурноты при езде на транспорте. У одних детей церебрастения сочетается с непродуктивной суетливостью, легкой отвлекаемостью, слабостью активного внимания на фоне несколько повышенного настроения и недостаточной самооценкой поведения (сочетание с синдромом гиперактивности). У других детей, напротив, церебрастенические проявления отмечаются на фоне адинамии, вялости, пониженного настроения, плохой переключаемости с одного вида работы на другой. При церебрастенических состояниях, связанных с ранними органическими поражениями головного мозга (пре-, пери- и ранние постнатальные повреждения до 3-х лет), как правило, имеют место признаки аномалии (дизонтогинеза) тех или иных высших психических функций в виде зрительной агнозии (трудности различения фигуры и фона на рисунках), нарушений тонких видов моторики и пространственной ориентировки, недоразвития фонематического слуха, недостаточность координации движений и др., что отражается на темпе освоения школьных навыков: чтения, письма, счетных операций. Одной из важных особенностей динамики церебральной астении, о которой следует всегда помнить, является её зависимость от внешних и внутренних факторов со склонностью к декомпенсации (утяжелению). Причиной декомпенсации могут служить возрастные физиологические сдвиги, учебные перегрузки, психотравмирующие ситуации в семье и школе, сопутствующие соматические и инфекционные заболевания, повторные черепно- мозговые травмы, интоксикации (курение и др. токсические, вещества). Дети с церебрастеническими состояниями нуждаются в комплексе мер помощи, предпринимаемой на основе выявленных факторов, влияющих на возникновение и дальнейшую динамику расстройств, присущих конкретному ученику: от врачебной диспансеризации с применением фармакологических средств, повышающих общий биологический тонус ребенка, сочетающихся с психолого-педагогическими мерами, мотивирующими ребёнка на достижение успеха, до использования нейропсихологических методов коррекции, определения предельных учебных нагрузок, оптимального режима труда и отдыха, оздоровления среды окружения, профориентации и мн.др. Известно, что возможности оказания адекватных мер помощи таким детям в городской и сельской школе неодинаковы. Поэтому роль компетентности педагога, способного оценить состояние ребенка с церебрастенией, особенно важна для выбора наиболее щадящего режима работы с ним.
Соматогенные астении
- это астении, которые неразрывно связаны с остро или хронически протекающим заболеванием, либо «цепочкой» следующих друг за другом заболеваний. Степень астенических проявлений зависит от тяжести и длительности заболевания, отношения ребенка к заболеванию и его последствиям, а также от нарастающих школьных трудностей. Это относится, прежде всего, к заболеваниям с хроническим течением, эндокринным нарушениям и отчасти заболеваниям, связанным с формированием 53
психофизической зависимости от психоактивных веществ (употребление табака, больших доз кофе или чая, алкоголизация, токсические и наркогенные средства, вызывающие изменения со стороны психики). Несомненно, устранение или ослабление соматогенной (например, удаление аденоидов носоглотки) или интоксикационной астении возможно лишь посредством ликвидации ее причин, а также путем направленного психотерапевтического воздействия и мер социальной реабилитации.
Психогенная астения
- астеническое состояние, вызванное острыми, чрезмерными, так называемыми «шоковыми», либо хроническими психот равмирующими обстоятельствами, часто квалифицируемое как «астенический невроз» либо «неврастения». Решающая роль в происхождении психогенной астении принадлежит конфликтным ситуациям в семье (частые ссоры и конфликты между родителями, разводы родителей), неправильному воспитанию (чрезмерные требования и излишние ограничения, превышающие индивидуальные возможности ребенка), школьным факторам дизадаптации (нарушения педагогической деонтологии со стороны учителей; школьные требования, игнорирующие психо-физиологические ресурсы ребенка). Наряду с признаками, типичными для психического переутомления, в структуре неврастении всегда присутствуют проявления, свойственные вегетодистонии: неустойчивость сосудистых реакций, склонность к обморочным состояниям; головная боль, нарастающая по мере утомления; повышенная влажность кожных покровов; сниженный аппетит, поверхностный сон, пониженный фон настроения с оттенком недовольства, раздражительность, в сочетании с повышенной слезливостью. Астенический невроз (психогенная астения, неврастения) отличается от соматогенных и резидуально-органических астений следующими признаками: 1) наличием отчетливой связи астенических расстройств с вызвавшей их психотравмирующей ситуацией, которая отражается в переживаниях ребенка на всем протяжении неврастении; 2) четкая зависимость остроты и интенсивности астенических проявлений от изменений в психогенной ситуации; 3) выраженная реакция личности ребёнка на сами неврастенические расстройства и вызванные ими снижение школьной работоспособности и успеваемости. Характер возникновения, а также динамика психогенной астении (неврастенического невроза) определяют и меры психолого-педагогического порядка, направленные на устранение (если это возможно) психотравмирующей ситуации либо изменение к ней отношения самого ребенка: повышение психологической резистентности ребенка посредством психотерапии, создание психотерапевтического окружения, в отдельных случаях рекомендуется временная изоляция от семьи, помещение ребёнка в санаторно- оздоровительную среду. При отсутствии психолого-педагогической помощи у этих детей имеет место высокий риск патологического развития личности по астеническому типу. Наряду с выше изложенным, практика показывает, что, несмотря на наличие у ребенка достаточно серьезного хронического заболевания, он не только не обнаруживает признаков школьной дизадаптации, но, напротив, успешно учится, в то время как незначительное соматическое нездоровье у другого может сопровождаться усилением школьных трудностей. Тоже самое можно отметить у детей, находящихся в условиях психотравмирующей среды: у одних легко возникает психогенное расстройство, тогда как у других оно отсутствует. Это можно отчасти объяснить тем, что «внешняя причина» действует лишь при наличии той или иной «почвы», на которую приходится внешнее воздействие. Так, например, психогенные астении чаще возникают у лиц с астеническими чертами характера (астенические типы акцентуации, невропатия), на фоне ослабления ЦНС в результате перенесенных заболеваний или черепно-мозговых травм, либо ранней детской энцефалопатии в виде минимальной мозговой дисфункции, которая до психической травмы себя не обнаруживала, находясь в состоянии компенсации. То же самое касается соматогенных астений, когда то или иное заболевание организма ребёнка выявляет «слабое звено» врожденного или рано приобретенного характера. 54
Было бы ошибкой полагать, что из группы неврозов у детей и подростков на школьную успешность негативно влияет лишь психогенная астения ( - «неврастения»). Многочисленные психологические факторы (конфликтные отношения в семье, дисгармоничность отношений среди взрослых, деспотичность и невротичность родителей, дефекты воспитания, нарушения учителем принципов педагогической деонтологии в классе, неприятие детским коллективом, острые хронические травмы, алкоголизм и душевные заболевания родителей и др.), воздействующие на неоднородную «преморбидную почву» ребенка, порождают и различные виды невротических расстройств, которые не в меньшей мере влияют на процесс школьной адаптации. Одни дети, несмотря на наличие невротических расстройств и вопреки им успешно справляются со школьными требованиями, если атмосфера коллектива школы и интерес к учебе выступают в роли фактора психологической защиты против возникновения школьной дизадаптации. Другие дети, напротив, снижают уровень работоспособности, утрачивают школьную мотивацию, испытывают нарастающую тревогу, ожидая неудач и связанных с ними предстоящих неприятностей. Это, прежде всего, касается детей с невропатией, расстройствами сна, энурезом и энкопрезом, с навязчивостями, ипохондрическими проявлениями, депрессивным неврозом, которые, в свою очередь, способствуют формированию «школофобии». К сожалению, в школьной практике все чаще встречаются «дидактогении», т.е. психосоматические расстройства и неврозы возникшие по вине педагогов. Наряду с неврозами, среди учащихся существует большая группа
«неврозоподобных

расстройств»
, которые, несмотря на свое внешнее сходство с невротическими синдромами, имеют иной механизм своего происхождения (церебрально-органический, соматогенный, эндогенный), требующих других методов коррекционной психолого-педагогической работы, что предполагает проведение дифференциальной диагностики, одним из критериев которой является отсутствие ожидаемого эффекта от традиционных методов психотерапии.
«Синдром психического инфантилизма».
Этим термином обозначают личностную незрелость преимущественно в области ее эмоционально-волевых свойств, сохраняющих черты более младшего детского возраста. Эта эмоционально-волевая незрелость проявляется в слабой способности ребенка подчинять свое поведение требованиям ситуации, неумении сдерживать свои желания и эмоции, детской непосредственности и преобладании игровых интересов в школьном возрасте, в беспечности, повышенном фоне настроения и недоразвитии чувства долга, неспособности к волевому напряжению и преодолению трудностей, в повышенной подражаемости и внушаемости. Кроме того, у этих детей нередко имеются признаки интеллектуальной недостаточности (не достигающей степени умственной отсталости) в виде относительной слабости абстрактно - логического мышления, словесно- смысловой памяти, дефицита познавательной активности при обучении в связи с отсутствием школьных интересов и быстрой пресыщаемости в любой деятельности, требующей активного внимания и интеллектуального напряжения, в стремлении быть в обществе детей младшего возраста или тех, кто им покровительствует. Отсутствие «школьной зрелости» и интереса к учебе уже с первых дней посещения школы выделяют этих детей среди остальных первоклассников, хотя признаки их психической незрелости обнаруживаются еще в дошкольном возрасте в виде неустойчивости активного внимания, быстрой пресыщаемости, недостаточной дифференциации межличностных отношений, более медленным усвоением воспитываемых навыков и знаний об окружающем мире. Синдромы психического инфантилизма могут быть отнесены к группе поведенческих расстройств, однако, в связи с отсутствием чётко выраженной асоциальности в их проявлениях, они выделены в отдельную группу. Синдром психического инфантилизма, как и астенический синдром, неоднороден как по причинам своего возникновения, так и по клиническим особенностям, а также по степени выраженности различных компонентов его структуры и по динамике последующего развития, которая зависит как от внешних, так и внутренних факторов. Этот синдром рассматривается, как правило, в рамках «задержанного развития» (М.С. Певзнер, Г.Е. 55
Сухарева, К.С. Лебединская и др.) и «пограничной интеллектуальной недостаточности» (В.В. Ковалев), которая в целом встречается значительно чаще, чем собственно умственная отсталость. Одним из вариантов задержанного развития является синдром «
общего
» или «
гармонического
»
психического

инфантилизма
, которому свойственно относительно пропорциональное сочетание психической и физической незрелости (другое название – «простой», «несложненный инфантилизм» - по В.В. Ковалеву). Детей с этой разновидностью психического инфантилизма отличает относительная психическая живость, любознательность, интерес к окружающему миру. Их игровая деятельность достаточно активна и самостоятельна, они обладают ярким воображением и фантазией, вполне развитой речью и способностью к творчеству. Их эмоциональные проявления относительно дифференцированы. Вместе с тем, у этих детей имеют место признаки общей незрелости: задержка в росте; тип телосложения, свойственный более младшему возрасту; детская пластичность мимики и двигательной сферы. Динамика и прогноз детей с «гармоническим» инфантилизмом неоднозначны. В одних случаях, когда такая задержка психического развития носит семейный характер (и потому нередко называется «конституциональной формой» ЗПР), школьные трудности имеют временный характер с последующим выравниванием. В других, - с ростом школьных пробелов, пубертатными сдвигами и неблагоприятными внешними обстоятельствами, часто связанными с трудностями социальной адаптации, отмечается нарушение «гармоничности» и появление патохарактерологических черт личности по неустойчивому или истероидному типу. Чаще это происходит тогда, когда «инфантильная конституция» формируется на почве обменно-трофических расстройств, связанных с недоношенностью, малым весом при рождении, а также с частыми либо длительными, но относительно легко протекающими, заболеваниями в раннем возрасте на фоне сниженного иммунитета. Вероятность такого развития предполагает проведение соответствующих мер профилактики на разных возрастных этапах развития этих детей. Эмоционально-волевые особенности
соматогенного

инфантилизма
обусловлены длительными, нередко хроническими, заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других систем организма развивающегося ребенка. Постоянная физическая утомляемость и психическая истощаемость, как правило, затрудняют активные формы деятельности, способствуют формированию робости, тормозимости, повышенной тревожности, неуверенности в своих силах, опасения за своё здоровье и жизнь близких людей. Вместе с тем, такие качества личности развиваются и под влиянием гиперопки, режима запретов и ограничений, в условиях которых находится больной ребенок. Наиболее часто среди слабо успевающих школьников встречаются дети с различными
вариантами

осложненного

психического

инфантилизма
, которые характеризуются сочетанием признаков психического инфантилизма с другими, несвойственными ему, психопатологическими синдромами и симптомами. К ним относятся «дисгармонический инфантилизм» (Сухарева Г.Е.), «органический инфантилизм» (Гуревич М.О., Сухарева Г.Е.), «церебрастенический», «невропатический» и «диспропорциональный» варианты психического инфантилизма (Ковалев В.В.), «эндокринный вариант психического инфантилизма» (Сухарева Г.Е.) и «психогенно обусловленный психический инфантилизм» (Лебединская К.С.). П р и
дисгармоническом

варианте

психического

инфантилизма
признаки эмоционально-волевой незрелости, свойственные любому виду инфантильности, сочетаются с неустойчивым настроением, эгоцентризмом, неумеренными потребностями, повышенной аффективной возбудимостью, конфликтностью, грубостью, лживостью, склонностью к вымыслам, хвастливости, повышенному интересу к негативным событиям (скандалам, дракам, несчастным случаям, авариям, пожарам и пр.). Наряду с этим нередко обнаруживаются признаки расстройств сферы влечений: ранняя сексуальность, жестокость 56
по отношению к слабым и беззащитным, повышенный аппетит и другие поведенческие нарушения. С наступлением подросткового возраста описанные выше черты характера и связанные с ними нарушения социального поведения нередко усиливаются, тогда как черты детскости, напротив, отступают на задний план. Начинают проявляться особенности характера, свойственные неустойчивому типу личности: беспечность, поверхностность в общении, непостоянство интересов и привязанностей, стремление к частой смене впечатлений, бесцельное блуждание по городу, подражание асоциальному поведению, прогулы и отказы учиться, употребление алкоголя и психозависимых средств, сексуальная распущенность, страсть к азартным играм, воровству, иногда участие в грабежах. Несмотря на частые предупреждения о возможных наказаниях и бесконечные обещания исправиться, описанные явления, как правило, повторяются. Структура и возрастная динамика этого варианта психического инфантилизма позволяет в ряде случаев отнести его к препсихопатическим состояниям неустойчивого, истероидного либо возбудимого типа. П р и
органическом

инфантилизме
признаки эмоционально-волевой незрелости ребёнка/подростка сочетаются с «психоорганическим синдромом». Иначе говоря, личностная незрелость, проявляющаяся детскостью поведения и интересов, наивностью и повышенной внушаемостью, неспособностью к волевым усилиям в занятиях, требующих внимания и терпения, сочетается с «органическим компонентом» инфантилизма, который проявляется в менее яркой эмоциональной живости и уплощенностью эмоций детей, бедности воображения и творчества в их игровой деятельности, некотором её однообразии, в повышенном (эйфорическом) оттенке настроения, лёгкости вступления в разговор, и непродуктивной общительностью, импульсивности, поступков недостаточной критичности к своему поведению, низком уровне притязаний и малой заинтересованности в оценке своих действий, легкой внушаемости, большей двигательной расторможенности, иногда – с аффективно-возбудимыми реакциями. Этот вариант органического инфантилизма отечественные детские психиатры назвали «
неустойчивым
», в то время как другой, характеризующийся нерешительностью, боязливостью, ослабленной инициативой и сниженным фоном настроения - «
тормозимым
». Многочисленные исследования детей с синдромом «органического инфантилизма», дают основания рассматривать его как одно из проявлений отдаленных последствий органического поражения головного мозга, имевших место на ранних этапах развития ребенка. Об этом, в частности, свидетельствуют симптомы церебрастений: приступообразный характер головных болей; колебания уровня работоспособности не только в течение недели, но и одного дня; неустойчивость эмоционального фона настроения, плохая переносимость изменения погоды, а также недостатки в развитии моторной координации, особенно тонких движений, отражающихся на почерке, рисунке и задержке навыков зашнуривания обуви, застегивании пуговиц. При отсутствии своевременной медико-психолого-педагогической помощи у этих детей нарастают школьная неуспеваемость и педагогическая запущенность, расстройства поведения на фоне неустойчивого настроения и повышенной аффективной возбудимости. Таким образом, группа органического инфантилизма не только клинически, но и прогностически неоднородна. На её динамике отражается степень интеллектуальной недостаточности ребенка, а также влияние внутренних и внешних факторов подросткового возраста.
Церебрастенический вариант
психического инфантилизма проявляется сочетанием инфантильных черт личности с церебрастеническим синдромом, который проявляется выраженной психической истощаемостью, неустойчивостью внимания, эмоциональной раздражительностью; капризностью, нетерпеливостью, непоседливостью и рядом сомато- вегетативных расстройств: сна, аппетита, вегетососудистых нарушений. В одних случаях последующая динамика этого варианта инфантилизма имеет благоприятный характер: многие свойственные ему явления сглаживаются и даже исчезают; в других - в рамках 57
имеющейся акцентуации, формируются астенические черты личности и даже астенической психопатии. При
невропатическом варианте
психический инфантилизм сочетается с признаками, свойственными синдрому невропатии, который с раннего возраста проявляется повышенной робостью, тормозимостью, обостренной впечатлительностью, неумением постоять за себя, несамостоятельностью, чрезмерной привязанностью к матери, трудностью адаптации к новым условиям. Такому развитию черт характера ребёнка способствует неполноценность регуляции со стороны вегетативной нервной системы, обусловливающая невропатические расстройства в виде поверхностного сна, пониженного аппетита, диспептических нарушений, внешне беспричинных колебаний температуры тела, частых аллергических реакций, усиленного восприятия внешних раздражителей, склонности к частым простудным заболеваниям. В неблагоприятных условиях воспитания и обучения у таких детей формируются астенические черты в рамках тормозимого варианта патохарактерологического развития личности либо психопатии по астеническому типу.
Диспропорциональный вариант
осложненного психического инфантилизма описан у детей и подростков с хроническими инвалидизирующими соматическими заболеваниями. Здесь свойственные психическому инфантилизму проявления эмоционально-волевой незрелости, - наивность, детская непосредственность, легкая внушаемость, пресыщаемость, - переплетаются с признаками, свойственными детям с частичной акселерацией, - преобладанием интеллектуальных интересов над игровыми, рассудительностью, обилием «взрослых» выражений, оборотов речи и манер, недетским серьезным выражением лица. По- в и д и м о м у, п р и з н а к и « в з р о с л о с т и » ф о р м и р у ю т с я у н и х с о ч е т а н и е м «интеллектуализирующего» воспитания, условиями изоляции от общения со здоровыми детьми и реакцией личности на свое заболевание, а также сознанием ограничений жизненной перспективы. Описанная дисгармония с возрастом не только сохраняется, но нередко усиливается, трансформируясь в особенности личности, свойственные для смешанной, «мозаичной» психопатии. П р и
эндокринном

и

церебрально-эндокринном

инфантилизме
клиническая картина эмоционально-волевой незрелости сочетается с проявлениями того или иного эндокринного психосиндрома (К.С. Лебединская). Так, например, у детей с
задержкой

и

недоразвитием

половой

сферы
(гипогенитализм, нередко с ожирением) психический инфантилизм сочетается с вялостью, медлительностью, безынициативностью, рассеянностью, неспособностью себя мобилизовать, сосредоточиться на самом важном, неотложном. У таких подростков отмечается физическая слабость, моторная неловкость, склонность к непродуктивному рассуждательству, несколько пониженный фон настроения, переживание своей неполноценности и неумение постоять за себя. По мере физического созревания у большинства подростков черты психического инфантилизма и проявления психоэндокринного синдрома могут сглаживаться. Психический инфантилизм при
гипофизарном субнанизме
(патология гипофиза) проявляется у детей и подростков своеобразной «недетской солидностью» поведения («маленькие старички»), склонностью к поучениям, стремлением к порядку, хозяйственности и бережливости. Эти психологические особенности гармонируют с старообразным внешним видом. Наряду с чертами кажущейся «психологической зрелости», наблюдаются повышенная внушаемость, недостаточная самостоятельность, наивность суждений об окружающем мире и отношениях между людьми, эмоционально-волевая неустойчивость и повышенная лабильность настроения, характерные для других вариантов психического инфантилизма. Школьная неуспеваемость у детей с эндокринными вариантами психического инфантилизма, как правило, обусловлена слабостью волевого усилия, низкой познавательной активностью, слабостью внимания и памяти, невысоким уровнем абстрактно-логического мышления. 58

Психогенный вариант психического инфантилизма
обычно рассматривается как один из видов аномального развития личности, формирующегося в условиях неправильного воспитания или хронической психотравмирующей ситуации. Так, например, гипоопека и безнадзорность обычно способствуют незрелости эмоционально-волевой сферы ребёнка, формированию ипульсивности и повышенной внушаемости, сочетающийся с ограниченным уровнем знаний и представлений, необходимых для успешного обучения в школе. При «оранжерейном» воспитании психический инфантилизм сочетается с эгоцентризмом, крайней несамостоятельностью, психической истощаемостью и неспособностью к волевому напряжению. Кроме того, дети воспитанные как «кумир семьи», отличаются неумением считаться с интересами окружающих, тщеславием, жаждой признания и похвалы. Напротив, при деспотическом воспитании детей, с использованием угроз, физических наказаний и постоянных запретов, эмоционально-волевая незрелость проявляется в крайней нерешительности, отсутствии собственной инициативы и слабой активности. Часто это сопровождается отставанием познавательной деятельности, недоразвитием нравственных установок, четких интересов и нравственных идеалов, слабо развитыми потребностями в труде, чувства долга и ответственности, стремлением к достижению своих элементарных потребностей. Относительно удовлетворительная способность к обобщению, умение использовать помощь в решении абстрактно-логических задач, хорошая ориентировка в житейских вопросах позволяют иногда при оказании своевременной психолого- педагогической помощи этим детям нейтрализовать риск социальной дизадаптации. При отсутствии такой помощи упомянутые выше психологические установки и эмоционально- волевые особенности личности могут стать источниками развития различных форм девиантного поведения, включая отказ от посещения школы, бродяжничество, мелкое хулиганство, воровство, алкоголизацию и проч. (Ковалев В.В.). Наряду с описанными выше синдромами психического инфантилизма, в каждом случае представляющих собой целостный комплекс взаимосвязанных признаков, встречаются и другие психические нарушения развития, которые обнаруживают те или иные черты психической инфантильности, не определяющие всего психического облика ребенка, но сопутствующие психопатиям, олигофрении, остаточным явлениям раннего органического поражения мозга и шизофрении. Дифференциальная диагностика различных вариантов психического инфантилизма служит не столько определению психического статуса ребенка/подростка на момент обследования, сколько для выбора путей его индивидуальной психолого-педагогической коррекции с учетом возможной динамики и социального прогноза, а также аргументированной профилактической работы с родителями и воспитателями ребенка. Ещё раз подчеркнем, что синдромы психического инфантилизма могли быть отнесены к поведенческим расстройствам, но выделены в отдельную группу, которая, будучи группой риска к нарушениям социального поведения, не всегда подтверждает этот прогноз.
2.1.2.

Клинические синдромы поведенческих расстройств (ось I)
Единого определения понятий «нормального» и «девиантного» поведения, как и общепринятой систематики нарушений поведения у детей и подростков пока не существует. В порядке примера приведем определения этих понятий, предложенные А.А. Северным и Н.М. Иовчук (1996). Под «нормальным поведением ребёнка» подразумевается такое его взаимодействие с микросоциальной средой, которое адекватно отвечает индивидуальным потребностям и возможностям его развития с учётом возрастных, рефлективных и даже отдельных патологических особенностей. Иначе говоря, по мнению авторов определения, одним из главных условий нормального поведения ребёнка является своевременность и адекватность реагирования окружающей среды на те или иные его индивидуальные 59
особенности. Под «отклоняющимся» /«девиантным»/ поведением ими подразумевается «взаимодействие ребёнка с микросоциальной средой, нарушающее его развитие и социализацию вследствие отсутствия адекватного учёта средой особенностей его индивидуальности и проявляющееся его поведенческим противодействием предлагаемым нравственным и правовым общественным нормативам», т.е. «отклоняющееся поведение рассматривается как одно из проявлений социальной дизадаптации. В «Клинической психологии» - учебнике под ред. Карвасарского Б.Д. (2002, гл. 16) нарушения поведения включены в понятие «отклоняющееся поведение», которое характеризуется как «система поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе правовым или нравственным нормам» (с. 535). Подчеркивается, что отклоняющееся (девиантное) поведение - понятие социально-психологическое, а не клиническое, хотя в рамках этого феноменологического явления встречаются как непатологические, так и патологические формы поведенческих расстройств (Сухарева Г.Е., Личко А.Е., Ковалев В.В., Беличева С.А. и др.). Умение отличить одни от других – одно из важнейших условий для автора правильной стратегии в работе педагога и психолога с девиантыми детьми/подростками. Под
непатологическими вариантами девиантного поведения
у детей и подростков обычно подразумеваются такие, где отсутствуют признаки клинических нарушений психики. К ним относят: ситуационно-характерологические личностные реакции, личностные проявления в результате воздействия неблагоприятной микросоциальной среды, а также их смешанные варианты. Эти социально-психологические феномены, хорошо известны педагогам и психологам. К
патологическим

формам

девиантного

поведения
относят психогенные и непсихогенные варианты психопатологического поведения. В группу
психогенных девиаций
поведения входят: а) острые аффективные реакции; б) патохарактерологические реакции; в) патохарактерологические «развития» (нередко рассматриваемые как «нажитые» либо «краевые» психопатии).
К непсихогенным вариантам
патологических форм поведения относят а) психопатии - конституциональные ( так называемые «ядерные») и органические, а также б) психопатоподобные состояния. Патологические формы нарушений поведения, -психогенные и непсихогенные, - можно рассматривать как клинические психопатологические синдромы, имеющие свои особенности проявления, механизмы возникновения и развития, а также вероятный социальный прогноз, зависящие от различных сочетаний взаимодействия «внешних» и «внутренних» факторов. Остановимся кратко на характеристике с о ц и а л ь н о - п с и хол о г и ч е с к и х (непатологических) и психопатологических формах девиантного поведения, а также на их дифференциальной диагностике, поскольку, имея феноменологически внешнее сходство, они качественно отличаются друг от друга («если двое делают одно и тоже, это – далеко не одно и тоже» - поговорка). Наиболее часто среди
социально-психологических,

непатологических

форм

девиантного

поведения
встречаются ситуационно-обусловленные характерологические реакции, представляющие собой психологически понятные и относительно кратковременные поступки ребенка или подростка, отвечающие соответствующему ему типу акцентуации характера, проявляющиеся в отношениях к конкретным лицам, в рамках совершенно определенных обстоятель ств микро социа ль ной среды, бе з в ы р а же н н ы х психофизиологических реакций, свойственных невротическому уровню реагирования. К этим формам ситуационно-характерологического поведения относят реакции активного и 60
пассивного протеста (или оппозиции), компенсации и гиперкомпенсации, имитации, эмансипации, группирования, увлечения и др. Ко второй подгруппе непатологических форм девиантного поведения относят лично стные проявления подростка, обусловленные конфликтной ситуацией в неблагополучной семье, характеризующейся низким культурным уровнем, дефицитом общения, контроля за детьми, под влиянием «стихийного», жестокого либо противоречивого воспитания, отсутствием социальных ценностей и многим другим, что сказывается на привычном поведении, установках, взглядах подростка на отношения между людьми, понятие долга, ответственности и др. На формирование такого поведения и личности «трудного» подростка могут влиять родители и ближайшие родственники, страдающие расстройствами нервно-психической сферы, алкоголизмом, наркоманией, а также имеющими криминальный опыт. Известно, что наряду с «неблагополучными семьями» и «трудными» родителями существуют «неблагополучные» школы и «трудные» учителя. Установлено, что свой «вклад» в формирование социально-психологической поведенческой девиации учащихся вносят глубоко укоренившаяся авторитарная, административно-командная система взглядов, встречающихся как у руководителей, так и школьных педагогов; нарушения психолого- педагогической этики; бездушие и формализм к «педагогически проблемным» учащимся; непрекращающиеся попытки поставить в «общий ряд» детей, нестандартных по своим личностным и психофизиологическим особенностям; примитивизм и однообразие форм воспитательной работы; ослабевающее внимание к интересам и проблемам молодежи; отсутствие успехов в формировании установок к здоровому образу жизни и уважения к личному достоинству другого человека; к неприятию хамства, грубости, вандализму, нарушением правил поведения в общественных местах и пр. Кроме того, неблагоприятным микросоциальным фактором формирования девиантного поведения может служить асоциальная группа подростков, поскольку «улица» всегда собирала «обиженных». В период затянувшегося социально-экономического кризиса, как известно, резко выросло число беспризорников и асоциальных подростковых групп. Социальная запущенность, как правило, часто осложняется педагогической, что, в свою очередь, отягощает социальную адаптацию; в результате возникает «порочный круг». Вместе с тем, несмотря на значительные трудности социальной адаптации и достаточно выраженные проявления асоциального поведения, этим подросткам, по мнению специалистов, не свойственны стойкие нарушения эмоционально-волевых свойств личности, как, например, резкая аффективная возбудимость, агрессивность, склонность к беспричинным или малообоснованным колебаниям настроения, дисфориям (состояниям внутреннего напряжения и угрюмо-тоскливого настроения), патологически обостренные или извращенные влечения, сомато-вегетативные расстройства, сопутствующие патологическим формам девиации поведения у подростков. Следовательно, эта категория детей, оказавшись в специально организованных условиях воспитания и обучения (школа-интернат, детский дом или социальный приют, спецшкола или спецучилище для детей с девиантными формами (поведения)), должна давать положительные сдвиги в ходе социально-реабилитационной работы. Если эта работа не достигает поставленных целей, необходимо проведение как тщательного клинико-психологического анализа контингентов воспитанников, так и критической оценки содержания всех сторон процесса психолого-педагогической работы с ними.
Психогенные виды патологических форм девиантного поведения:

Острыми аффективными реакциями
называют состояния крайне эмоционального напряжения, вызванного острыми психическими травмами, кризисными психологическими ситуациями. Особенностью острых аффективных реакций является такая степень 61
выраженности аффекта, что в этот момент подросткам утрачивается способность предвидеть и оценить возможные последствия своего поведения. Длительность таких психогенных реакций - от нескольких минут до нескольких часов, реже до двух-трех суток. Границей, определяющей максимальную продолжительность острой аффективной реакции у ребёнка, является наступление сна. Аффективное напряжение, сохраняющееся много дней, свидетельствует о затяжном реактивном состоянии. В подростковом возрасте такие реакции встречаются довольно часто, поэтому педагог и школьный психолог должны знать их проявления и происхождение, чтобы понять поведение и вынести правильное решение. А.Е. Личко (1985) выделил четыре типа острых аффективных реакций: агрессивная, аутоагрессивная, импунитивная и демонстративная.
Агрессивная реакция
проявляется в нападении на обидчиков и нанесении им побоев либо в виде «вымещения злобы» на случайно оказавшихся рядом людях, а также разрушительными действиями в отношении вещей, принадлежащих обидчикам, или попавшихся на глаза предметов («двигательная буря»). Суть реакции состоит в разрядке аффекта, иногда на фоне «суженного сознания». Обычно такая реакция интерпретируется взрослыми как обыкновенная драка или хулиганство. Лишь иногда такое поведение подростка рассматривается взрослыми как «ненормальное». Например, когда оно явно не соответствует свойственной ему манере вести себя, либо агрессия направлена в сторону явно превышающей силы другого лица или группы лиц.
Аутоагрессивная реакция
характеризуется нанесением себе телесных повреждений или покушением на самоубийство. При этом на высоте аффекта подростки часто не испытывают боли, т.к. болевая чувствительность в этот момент снижена. Следы от нанесенных порезов могут ошибочно оцениваться как последствия истерических реакций, тогда как в их основе - разрядка аффекта без предварительного замысла. Психологическим механизмом, провоцирующим подростка к подобным действиям, могут быть острые переживания оскорбленного самолюбия, обиды, чувство протеста, мести, унижения, стыда или вины и др. Суицидальные попытки возникают на фоне внезапного решения и немедленно реализуются. Главным мотивом служит обычно острая потребность «что-то с собой сделать». Желание умереть бывает обычно мимолетным, но вероятность смерти возможна, т.к. действия, рассчитанные на безопасность, подростком не предпринимаются. Подобный тип реакций встречается у лиц с возбудимой, конформной, неустойчивой, лабильной и циклоидной акцентуациями характера.
Импунитивная реакция
(от англ. - «импунитив» - безнаказанность) проявляется разрядкой аффекта в виде бегства из психотравмирующей ситуации: внезапным уходом из семьи, интерната, детского дома. Такие побеги заранее не готовятся и совершаются обычно в одиночку; попутчики могут присоединиться, когда побег уже совершен. Причиной этих побегов может быть страх сурового наказания за проступок; оскорбленное самолюбие, унижение чувства личного достоинства; бездушие воспитателей в условиях казарменного режима интерната; жестокое обращение близких; «дедовщина», грозящая расправа со стороны сверстников. Повторность подобных ситуаций однажды вызывает такую степень их непереносимости, что побег непроизвольно становится способом выхода из психологически невыносимой обстановки. Во время побега все поведение продиктовано тем, чтобы забыться от накопившихся тягостных переживаний. Импунитивные реакции чаще встречаются у подростков с лабильной и неустойчивой акцентуацией характера. У «замкнутых» подростков такие реакции могут возникнуть, когда они впервые оказываются в лагере отдыха или интернате.
Демонстративная реакция
нередко встречается у подростков. Ее причиной является крайне аффективное напряжение, вызванное обидой на кого-либо из близких или эмоционально значимых лиц; страхом грядущих наказаний или опасением оказаться в глазах окружающих осмеянным, отвергнутым, разоблаченным. На фоне аффекта совершается ряд действий, направленных подсознательно на то, чтобы пробудить внимание, прощение, 62
сочувствие, жалость. Чаще всего в качестве демонстративных реакций служат попытки покончить с собой в виде порезов, отравления газом, лекарствами; имитацией «утяжеления» признаков имеющегося какого-либо заболевания; нарочитым опьянением, приемом токсических веществ с целью разыграть из себя «наркомана», «шантажными» побегами и т.п. Всякий раз такие поступки служат достижению определенной цели - вернуть утраченную заботу и внимание. Нужно подчеркнуть, что повышенная эмоциональность, свойственная подростковому возрасту, представляет собой благоприятную «почву» для возникновения острых аффективных реакций, особенно на фоне физического и психического переутомления, других эмоциональных переживаний, текущего или перенесенного недавно соматического заболевания, остаточных явлений черепно-мозговой травмы, нейроинфекций, алкогольного опьянения и других факторов, снижающих психическую устойчивость ребенка к внешним стрессам. Кроме того, психогенные реакции легко возникают на фоне тех видов акцентуаций характера, которые в силу избирательности обусловливают именно такой вид реагирования. Вместе с тем, нужно знать, что за такими, казалось бы, психологически-понятными аффективными реакциями, могут скрываться психические расстройства, требующие неотложного врачебно-психиатрического вмешательства. Следующую подгруппу психогенных реакций у подростков составляют
подострые

психогенные реакции
, причиной которых являются затяжные конфликтные переживания или трудная жизненная ситуация. Эти болезненно-личностные реакции называют
патохарактерологическими
(В.В. Ковалев, 1979). К патохаракторологическим реакциям относят такие психогенно-обусловленные личностные реакции, которые проявляются в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, нарушающих их социально-психологическую адаптацию, и сопровождаются невротическими, в том числе соматовегетативными расстройствами (болезненные ощущения со стороны головы и внутренних органов, нарушения ритма дыхания и сердца, неустойчивость артериального давления, потливость и пр.). Как правило, патохарактерологические реакции у ребенка или подростка развиваются на основе повторяющихся характерологических реакций в условиях сохраняющейся психотравмирующей ситуации. Исключением из правила служат случаи, когда такой (болезненный) тип реагирования возникает сразу, тем самым обнаруживая психопатические черты характера, проявления дисгармонически протекающего пубертатного периода («патологический пубертатный криз») либо признаки обострения психического заболевания.
Критериями перехода характерологических реакций в патохарактерологические
являются следующие: - нарушения социально-психологической адаптации ребенка из-за его трудностей поведения одновременно в семье, школе, среди сверстников, т.е. признак «генерализации» аффективного реагирования; - утрата в поведенческих реакциях подростка психологически понятной связи с психической травмой и ситуацией, в которой она возникла; -постепенное присоединение невротических компонентов: появление неустойчивости настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, сомато- вегетативных нарушений (расстройство ритма сердца, болезненные ощущения в различных частях тела, потливость и т.д.). Среди внешних причин возникновения патохарактерологических реакций у детей и подростков важная роль принадлежит различным, как правило, длительно действующим, ситуационным факторам, вызывающим отрицательные эмоции: конфликтным внутрисемейным отношениям, ошибкам воспитания, антипедагогическим методам воздействия со стороны работников образовательных учреждений, конфликтам на фоне стойких школьных трудностей и др. Внутренними факторами, способствующими их возникновению и развитию, являются акцентуированные и психопатические черты характера; остаточные явления органического 63
поражения головного мозга, в особенности сопровождающиеся ускоренным или, напротив, замедленным темпом полового развития, хронически протекающие заболевания и мн. др. Патохарактерологические
реакции активного протеста
отличаются от типичного ситуативно-психологического реагирования значительно большей интенсивностью проявлений, агрессивностью поведения, нередко с оттенком жестокости, большей длительностью аффекта, выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия, дрожание). Эти реакции возникают не только в отношении лиц, которые были источником обид или недовольства ребенка, но и против взрослых вообще, проявляясь стереотипно в разной обстановке. У части детей патологические реакции активного протеста сопровождаются общим двигательным возбуждением («двигательная буря») и аффективным сужением сознания. Такие состояния психомоторного возбуждения свойственны, прежде всего, лицам с остаточными явлениями органического поражения головного мозга после черепно-мозговых травм и нейроинфекций («энцефалопатия», «психоорганический синдром»), а также с формирующейся психопатией по истеро- возбудимому типу.
Реакция

отказа
относится к патологическому варианту пассивного протеста. Подросток, переживая «утрату перспективы», испытывает чувство отчаяния, отказывается от общения с окружающими, от привычных дел и увлечений. Такое состояние может возникнуть на фоне многократных неудач в попытках преодоления школьных трудностей, особенно когда личные переживания ребенка сопровождаются некорректными репликами учителя, обидными высказываниями родителей, насмешками одноклассников. Снижение мотивации к учебе, утрата интересов, бездумные ответы на вопросы взрослых во время беседы могут быть реакцией школьника на его помещение в интернат, детский дом, социальный приют. Внутренними условиями, способствующими развитию такого типа болезненной личностной реакции ребенка, являются черты циклоидности, лабильности, сенситивности в характере и астенические состояния различной природы. За проявлениями реакции отказа может скрываться невротическая депрессия. При склонности к патохарактерологическим реакциям пассивного протеста подростки могут совершать повторные побеги из дома или интерната, уходы из школы под влиянием даже незначительных психотравмирующих обстоятельств (повышенный тон, замечание со стороны учителя или родителей, их отказ выполнить просьбу подростка). В свою очередь, эти реакции способствуют уклонению подростка от учебы, времяприпровождению с асоциальными лицами и формированию аддиктивного поведения. Являясь формой патологического реагирования, синдром уходов сопровождается описанными выше невротическими явлениями: колебаниями настроения, расстройством сна, аппетита и др. А.Е. Личко (1985) подчеркнул, что в основе одной и той же патохарактерологической реакции часто лежат совершенно разные мотивы. Так,
ситуативно-спровоцированные

побеги
могут быть: - импунитивные (с намерением остаться безнаказанным, избавиться от грозящей расправы), совершаемые чаще подростками с неустойчивым типом акцентуаций и психопатий; - эмансипационные (с желанием избавиться от повседневного контроля, от наскучившей опеки со стороны воспитателей интернатов, детдомов, спецшкол и родителей с бесконечными наставлениями, с конфликтами), вызванные жаждой освобождения от тягостного образа жизни и совершаемые, в основном, гипертимными, неустойчивыми, интравертированными подростками; - демонстративные, целью которых является заполучение утраченного внимания или заботы со стороны значимых лиц, возникающие у демонстративных, лабильных и возбудимых подростков. Точно так же за внешне одинаковыми проявлениями других форм девиантного поведения у подростков (кражами, алкоголизацией, употреблением наркотических средств) могут скрываться совершенно различные мотивы. 64
Таким образом, без установления причин и условий, провоцирующих и формирующих развитие патохарактерологичеких реакций у детей и подростков, психолого- педагогические меры реабилитации и профилактики могут оказаться нецеленаправленными, и поэтому – мало эффективными. Более того, ошибочные действия воспитателей, вызывающие повторность таких реакций у подростков, способствуют закреплению стереотипов поведения, которые превращаются в привычную форму личностного реагирования, свойственную для патологической (психопатической) личности. Патохарактерологические реакции,- как правило, обратимая форма пограничных психогенных состояний. Их прогноз благоприятен, если нормализуется микросоциальная среда и сглаживается с возрастом психическая дисгармония. В ц е л я х п с и хол о го - п ед а го г и ч е с ко й ко р р е к ц и и и п р е д у п р е ж д е н и я патохарактерологических реакций важно знание истории жизни и развития ребенка, условий его воспитания, особенностей проявлений характера и поведения в младшем возрасте, психологической атмосферы в семье, школе, среди сверстников. Основными принципами такой коррекции является создание благоприятной микросоциальной среды, в которой происходит процесс формирования личности подростка, в том числе использование «семейной психотерапии»; создание психотерапевтического климата в школе, в отношениях с учителями и одноклассниками. После установления с учащимися доверительных отношений психологом или педагогом проводятся регулярные беседы, направленные на осознание сложившейся ситуации и совместную разработку способов преодоления конфликтных переживаний и ситуаций. В ряде случаев, когда психолого-педагогические методы воздействия оказываются недостаточно эффективными, необходимо привлечь врача – психотерапевта или психиатра для уточнения диагностики и определения показаний к использованию фармакологических средств. Следующей патологической формой девиантного поведения детей/ подростков, является
патохарактерологическое развитие личности.
Речь идет о таком патологическом развитии личности ребенка, который воспитывается в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Этот тип личностного развития (патохарактерологического формирования, - О.В. Кербиков) имеет различные названия: «реактивная», «нажитая», «ситуационная», «краевая», «приобретенная психопатия». Формирование приобретенной психопатии представляет собой длительный процесс заострения и закрепления патологических черт характера в детском и подростковом возрасте под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий и неправильного воспитания. Существует мнение, что психогенные патологические формирования личности встречаются чаще, чем неврозы, конституциональные и органические варианты психопатий (Г.Е. Сухарева, 1935; А.Е. Личко, 1977). Этот вывод детских психиатров имеет принципиально важное значение с точки зрения участия педагогов и психологов в профилактике патологических формирований характера у детей. Тем более, что в подростковом возрасте принято говорить о «препсихопатическом» состоянии, подразумевая высокую способность этих поведенческих расстройств к обратному развитию и полной компенсации. Механизм патохарактерологического развития имеет двусторонний процесс. С одной стороны,- это закрепление лично стных реакций (характерологиче ских и патохарактерологических – протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и др.), повторно возникающих в ответ на провоцирующие их психотравмирующие обстоятельства. С другой – прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера ребёнка. Известно, что далеко не все дети, растущие в одних и тех же «неблагополучных семьях», обнаруживают психопатические черты характера. В одной и той же семье встречаются как «психопаты» различных типов, так и совершенно здоровые личности. Риск психопатического развития, утверждают отечественные психиатры, возникают лишь тогда, когда «дурные семена» средовых воздействий попадают на подходящую «почву». Такой 65
«почвой» могут служить остаточные явления органического поражения головного мозга (синдром минимальной мозговой дисфункции), хронические соматические заболевания, детская невропатия, дисгармония полового развития, наличие физических недостатков и др. Часто такой почвой служат те или иные акцентуации характера, однако здесь недостаточно только «дурного влияния». Необходимо, чтобы это влияние было направлено к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации (как «ключ к замку»), носило повторяющийся характер и совпадало с периодом физиологической перестройки. Следовательно, для возникновения и развития патохарактерологических поведенческих расстройств необходимо определенное сочетание негативных внешних факторов (неблагоприятный психологический климат в семье, трудности школьной адаптации) с соответствующими внутренними условиями, способствующими формированию патологической личности. В результате взаимодействия характерологических акцентуаций с психогенными факторами у детей и подростков формируется определенный
патохарактерологический

синдром
: аффективно-возбудимый, неустойчивый, тормозимый, истероидный или смешанные варианты.
Аффективно-возбудимый

вариант
патологиче ского развития л ич но с т и характеризуется склонностью к частым аффективным разрядам, не соразмерным по степени своей выраженности внешней причине; гневливостью, отсутствием способности сдерживать себя, повышенной готовностью к конфликтам с окружающими; оппозиционным отношением к взрослым. Возникновение и закрепление этих черт характера особенно легко происходит в условиях гипоопеки, безнадзорности, конфликтов, алкоголизма и других признаков социального неблагополучия семьи либо плохо поставленной воспитательной работы в учреждениях интернатного типа. Основная роль в формировании данного патохарактерологического синдрома принадлежит реакциям активного протеста и имитации, которые, повторяясь в провоцирующей их среде, постепенно превращаются в устойчивые свойства личности.
Тормозимый

вариант
патохарактерологического развития проявляется неуверенностью в себе, робостью, повышенной обидчивостью, склонностью к психогенным астеническим реакциям. Эти качества подростка могут сочетаться с замкнутостью, лживостью, фантазированием. В основе возникновения и закрепления таких свойств характера лежит «гиперопека» с применением постоянных угроз, наказаний, запретов и ограничений, деспотизм, жестокость со стороны родителей и лиц их замещающих. В таких условиях часто проявляются реакции пассивного протеста и отказа (уходы из дома или интерната, отказ от речевого общения и др.), а также компенсаторные и гиперкомпенсаторные реакции.
Неустойчивый

вариант
патологического развития характеризуется отсутствием волевых задержек, зависимостью поведения от сиюминутных желаний и влечений, неумением и нежеланием преодолевать даже малейшие трудности, отсутствием трудовых навыков и интереса к труду. Незрелость эмоционально-волевых сторон личности таких детей обусловливает их повышенную склонность к подражанию поведения окружающих, в том числе и негативного характера: сквернословие, уходы из школы, мелкое воровство, употребление спиртных напитков и др. Закреплению неустойчивых черт характера способствует наличие у ребенка психического инфантилизма, а также «оранжерейное» либо «противоречивое» воспитание.
Истероидный

вариант
развития личности проявляется демонстративностью, стремлением привлекать к себе внимание, к лидерству, склонностью к истерическим реакциям в ответ на неудачи и психотравмирующие обстоятельства. Особенности данного характера обычно формируются в условиях обожания, избалованности, удовлетворения любых требований и прихотей («кумир семьи», «потворствующая гиперопека»). Такие условия способствуют закреплению у ребенка эгоистических установок, привычки игнорировать интере сы и нужды окружающих, к показному п о в ед е н и ю . 66
Предрасположенностью к формированию истероидных черт характера часто служит психическая незрелость или психофизический инфантилизм ребенка. Наряду с патохарактерологическими развитием личности, как стойкого закрепления патохарактерологических реакций, существуют и другие варианты психогенного развития личности: «постреактивное», «невротическое» и «дефицитарное».
Постреактивное патологическое формирование личности
возникает после острой аффективно-шоковой реакции с затяжным течением, часто с преобладанием астено- депрессивных переживаний или на фоне затяжной реактивной депрессии, возникающей в связи со смертью или трагической гибелью близких, неумышленным убийством, случайно совершенным подростком и т.п. Проявляется в сверхценных переживаниях своей виновности с истощаемостью, раздражительностью, вспыльчивостью и даже драчливостью.
Невротическое развитие личности
формируется на основе выраженного и затяжного невроза. В основе его формирования лежит реакция личности на осознание своей неполноценности в связи с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств (невротические заикания, энурез, навязчивые состояния). К невротическим расстройствам, усиливающим переживания подростка, присоединяются неустойчивость настроения в сторону пониженного и заострение акцентуированных черт характера. Соответственно выделяют различные варианты невротического развития: астенический, истерический, ипохондрический и аффективно-возбудимый (без выраженной конфликтности и агрессивности).
Патологическое формирование личности дефицитарного типа
– это своеобразное развитие личности у детей с различными физическими дефектами органов чувств (слепые, слабовидящие, глухие, слабослышащие), опорно-двигательного аппарата (в связи с детским церебральным параличом, остаточными явлениями полиомиелита, костно-суставным туберкулезом, полиартритом, врожденными аномалиями конечностей), с хроническими заболеваниями внутренних органов (пороки сердца, хроническая пневмония, тяжелые формы бронхиальной астмы) и другими болезненными нарушениями, существующими с раннего возраста. Среди индивидуально-психологических особенностей этих детей, как правило отмечаются астенические черты характера, склонность к замкнутости, недоверчивость, эгоцентризм, ипохондричность, мечтательность, обостренная сенситивность и пр. В основе формирования такого характера – реакция личности на болезнь, на наличие стойкого дефекта, физическую неполноценность, ограничение социальных контактов, а также повышенное внимание со стороны окружающих к больному ребенку. Кроме того, на формировании личностных особенностей этих детей сказывается измененная «почва» в виде остаточных явлений органического поражения головного мозга, нарушений темпа физического и полового созревания, а также сенсорной депривации. Следовательно, в каждом отдельном случае имеют место различные сочетания психологических, социально- психологических и биологических факторов, степень участия каждого из которых в механизме формирования такой личности неодинакова. Психолого-педагогиче ские меры, направленные на п р ед у п р е ж д е н и е патохарактерологических реакции и формирование патологического развития личности, зависят как от типа личностного реагирования ребёнка/подростка, так и от особенностей его микро-социальной среды. Так, при аффективной возбудимости обычно рекомендуется жесткий режим, максимальная занятость досуга, направление избыточной эмоциональности и двигательной активности в занятия спортом, физическим трудом, военными играми. При склонности к тормозимости и астеническим реакциям необходимо психологическое воздействие, направленное на воспитание и укрепление уверенности подростка в своих силах и возможностях, на преодоление робости, в том числе – публичные поощрения за успехи; активное привлечение к общественным поручениям; создание более свободного режима. 67
При синдроме неустойчивости – постоянный контроль за исполнительностью, окружением и времяпровождением, вовлечение в трудовые процессы, формирование установки на жизненную перспективу. Невротическое и дефицитарное патологическое формирование личности подростка требует проведения интенсивной психотерапевтической работы, направленной на преодоление переживаний неполноценности и сопутствующих невротических компонентов (страх речи, недовольство собой, сниженный фон настроения и др.). Другим важным звеном в профилактике психогенных патологических формирований личности являются коррекция микросреды: работа с родителями и педагогами, направленная на оздоровление их отношений с подростком. Следовательно, основным направлением в работе с детьми и подростками, имеющими те или иные патохарактерологические синдромы психогенной природы, является адресная и квалифицированная психолого-педагогическая коррекция. Медикаментозным средствам при этих формах поведенческих расстройств отводится лишь вспомогательная роль, когда необходимо ослабить остроту эмоциональных реакций, смягчить чрезмерную агрессивность, устранить сопутствующие соматовегетативные нарушения и др. Вторую группу патологических поведенческих расстройств составляют
непсихогенные девиации поведения
, т.е. не связанные с психотравмирующими факторами в такой степени как предыдущие, поскольку имеют иную природу своего происхождения. Они, в свою очередь, подразделяются на две подгруппы:
психопатии
и
психопатоподобные

состояния
. Непсихогенные патологические девиации поведения, как и прочие «пограничные» состояния, в равной мере относятся к компетенции психолога, педагога и психиатра, поскольку эти формы поведенческих расстройств нередко встречаются среди учащихся общеобразовательных школ, воспитанников различного типа интернатных учреждений, а также среди детей и подростков, состоящих на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних, что предполагает знание педагогическими работниками их типологических характеристик. Важно отметить, что динамика поведенческих проявлений этой категории подростков находится в прямой зависимости не столько от применения фармакологических средств, сколько от качества профессиональной подготовки специалистов и правильного выбора ими методов психолого-педагогической коррекции, а также от создания здоровой микросоциальной среды. Наконец, эти знания необходимы любому учителю, школьному психологу и социальному педагогу, чтобы практически отличить непсихогенные поведенческие расстройства от психогенных и социально- педагогической запущенности, поскольку от этих знаний зависят выбор и эффективность психолого-педагогических воздействий, направленных на достижение компенсации у таких детей.
Психопатии -
это аномалии характера, которые по словам Ганнушкина П.Б. (1933), «определяет весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток». Лица, страдающие психопатией, выделяются дисгармонией психических свойств и неадекватными реакциями на внешние раздражители, что приводит к нарушению их поведения, затрудняя их социальную адаптацию. По степени выраженности и способности к компенсации выделяют тяжелые, выраженные и умеренные психопатические состояния. По причинам возникновения – это неоднородная группа, в которую входят
конституциональные
(«ядерные», «истинные», «наследственные») и
органические
(возникающие на почве раннего органического поражения головного мозга) формы психопатий. Кроме того, в группу психопатий включают «приобретенные» («краевые», «патохарактерологические психопатии»), которые относятся к психогенным патологическим формированиям личности (о них было сказано выше).
Конституциональные психопатии
, решающим фактором в возникновении которых является патологическая наследственность, выявляются даже в условиях благоприятного 68
окружения, но степень выраженности психопатических черт характера существенно зависит от особенностей воспитания и окружающей среды, а также от влияния таких дополнительных вредностей, как, например, дисгармонично протекающий период полового созревания, физическая ослабленность, психотравмирующая ситуация и т.д.
Органические психопатии
развиваются на почве отдаленных последствий, часто негрубого, раннего органического поражения головного мозга, прежде всего - перинатальных вредностей, к которым относятся тяжелые формы токсикоза беременных, внутриутробные и родовые травмы, нейроинфекции, а также длительно текущие соматические заболевания и черепно-мозговые травмы первых лет жизни. В силу относительной редкости психопатических состояний у детей в сравнении с более значительной численностью психогенных патохарактерологических поведенческих нарушений, нет необходимости подробно останавливаться на психопатологической характеристике психопатий. Отметим лишь, что в рамках каждой их них имеются как признаки сходства (наличие «характерологических радикалов»), так и качественные отличия от соответствующих типов акцентуаций характера. Так, там и здесь встречаются характерологические синдромы («радикалы») психоастенического, возбудимого, истероидного, неустойчивого и других типов, в том числе смешанные варианты, например, гипертимно-неустойчивого, гипертимно-истероидного, гипертимно-возбудимого и пр. Принципиальное отличие акцентуаций характера от психопатий состоит в том, что они представляют собой нормальные, хотя и «краевые», типы характеров, без признаков социальной дизадаптации, обнаруживая лишь повышенную уязвимость к определенным психотравмирующим факторам. Признаком перехода акцентуации в качественно иное состояние - невроз, патохарактерологические реакции, патологическое развитие личности и др. – служит появление признаков относительно затяжной социальной дизадаптации ребёнка/подростка и нарастающих, вегетативно-дистонических расстройств. В повседневной работе школьного психолога, учителя, социального педагога всегда стоит задача по выявлению расстройств поведения социально-психологического, психогенного и непсихогенного происхождения, а также их дифференциации от так называемых
психопатоподобных состояний
. С одной стороны, всех их объединяет определённое внешнее сходство с психопатическими чертами и типами патологического характера (психопатиями), а следовательно – с их поведенческими проявлениями. С другой стороны, - психопатоподобные состояния имеют иной механизм возникновения, свои клинические особенности и своеобразие динамики проявлений. Наиболее часто психопатоподобные со стояния встречаются в в и д е
психоорганического

синдрома
, возникающего в результате раннего органического поражения головного мозга: тяжелых форм токсикоза беременности, внутриутробных асфиксий, и инфекций, родовых травм, ранних нейроинфекций, нейроинтоксикаций и черепно-мозговых травм, а также поражений мозга на разных возрастных этапах постнатального периода развития ребенка. В основе психоорганического синдрома лежит та или иная степень недостаточности когнитивных и высших эмоционально-волевых свойств личности: слабость познавательной активности и интеллектуальных интересов, нравственных побуждений и установок, недостаток совестливости и эмоциональных привязанностей, дифференцированного отношения к окружающим, своеобразная эмоциональная уплощенность, недостаточная критичность к своим поступкам и негативному поведению других лиц; - слабость целенаправленного поведения и импульсивность поступков, а у детей младшего возраста – двигательная расторможенность с дефицитом активного внимания; - нарушение инстинктивной жизни (сферы влечений): недостаточность чувства самосохранения, расторможение и садистическое извращение сексуального влечения, повышенный аппетит, склонность к бродяжничеству и т.д. 69
В зависимости от преобладания тех или иных патологических черт характера ребенка/подростка в рамках психорганического синдрома выделяют следующие его варианты:
Синдром

психической

неустойчивости
, который, наряду с общими признаками психоорганического синдрома, характеризуется крайней неустойчивостью, изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств; повышенной внушаемостью, подражаемостью; преобладанием повышенного (эйфорического) фона настроения; собственной переоценкой; склонностью к хвастовству, лживости, демонстративности; стремлению к примитивным удовольствиям, жажде новых впечатлений, с чем связаны уходы из дома или интерната, бродяжничество, воровство, формирование аддиктивного поведения, раннее начало сексуальной жизни. Синдром
повышенной аффективной возбудимости
, который проявляется у детей и подростков, в основном, эмоциональной раздражительностью, агрессией, жестокостью, склонностью к бурным аффективным разрядам, неадекватным силе раздражителя, вызвавшего аффект. С началом полового созревания степень аффективной возбудимости нередко возрастает. Им свойственны подражательные действия, побеги из дома и интернатных учреждений, курение, склонность к токсикомании, ранней алкоголизации.
Импульсивно-эпилептоидный
синдром характеризуется периодиче скими колебаниями настроения в сторону пониженного, сопровождающимися чувством внутреннего напряжения, на фоне которых возникают аффективные разряды по типу «короткого замыкания» с агрессией и разрушительными действиями. Этим детям свойственны замедленный темп мышления, инертность психических процессов, злопамятность, вязкость отрицательного аффекта.
Синдром

нарушенных

влечений
, входящий в структуру более обширного психоорганического синдрома, проявляется расторможенностью инстинктивной сферы: в стремлении причинить боль другому, элементах вандализма, садизма, немотивированных уходах из дома и интернатного учреждения, бродяжничестве, воровстве, обжорству, мастурбации и проч. При оценке тех или иных синдромов не следует забывать, что любой из составляющих их компонентов, как и клинический синдром в целом, могут быть вызваны совершенно разными причинами (факторами), тем самым предполагая совершенно разные подходы к их устранению. Так, например, Шипицына Л.М. и Иванов Е.С. выделяют следующие виды побегов: 1. безмотивные побеги как удовлетворение сиюминутной потребности; 2. повторные побеги как сложившиеся поведенческие стереотипы; 3. побеги как реакция протеста на трудности, связанные с учебой; 4. побеги как реакция на сложившиеся негативные взаимодействия ребенка со сверстниками, воспитателями, учителями, родителями; 5. побеги как форма подражания – в виде групповых побегов; 6. побеги из страха наказания; 7. побеги для получения удовольствия; 8. побеги, связанные с трудностями адаптации в интернате; 9. побеги, связанные с плохим настроением (дисфорические); 10. дромоманические (по типу непреодолимого влечения). Точно так же за проявлениями агрессивности, нарушениями внимания, памяти, снижением школьной продуктивности могут скрываться совершенно разные механизмы. Одним из широко распространенных психопатоподобных синдромов является
«синдром нарушения внимания с гиперактивностью»
(другие его названия – синдром двигательной расторможенности, гипердинамический, гиперкинетический, гипермоторный), встречающийся чаще у мальчиков, и составляющий среди учащихся начальной школы от 3 до 10% (П. Уэндер, Р. Шейдер, 1998 г.). Этот синдром появляется обычно в возрасте 4 лет, но становится предметом консультаций и поисков путей коррекции с началом посещения 70
школы. По мнению авторов, при отсутствии адекватного лечения может сохраняться всю жизнь. Основные проявления:
А.
Нарушение внимания: а) неспособность сохранять внимание на период выполнения задания; б) неспособность надолго сосредоточиться на предмете с ослаблением избирательного внимания, особенно в условиях выполнения самостоятельных действий; в) частое забывание сути задания; г) повышенная отвлекаемость на посторонние раздражители, суетливость, неусидчивость, которая может проявляться не только в учебе, но и в играх; даже во время любимой телепередачи.
Б.
Несмотря на прилагаемые усилия, отмечаются импульсивность в виде частых выкриков с места, крайняя нетерпеливость, неспособность ждать своей очереди, вмешательство в разговор других людей, конфликты из-за проигрыша в игре, неряшливость. Расстройство внимания встречается и без выраженной гиперактивности. Такие дети менее агрессивны со сверстниками, но у них чаще встречаются «задержки школьных навыков» и потому, несмотря на нормальный интеллект, они плохо учатся в школе. Сочетание нарушения внимания с гиперактивностью способствует эмоционально-волевым нарушениям, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Как правило, ни наказания, ни поощрения не дают эффекта, ребенок продолжает вести себя плохо, вплоть до исключения из школы. По данным современных исследований, синдром нарушения внимания и гиперактивности связан с перинатальной патологией и генетической предрасположенностью, имея различную нозологическую принадлежность. По мнению американских и западноевропейских психиатров, наиболее эффективными средствами лечения, требующими длительного (годами) применения, являются психостимуляторы, нейролептики, антидепрессанты, другие лекарственные средства в сочетании с психотерапией и созданием благоприятной психолого-педагогической среды. В подростковом возрасте встречается
«гебоидный синдром»
(от слова, обозначающий «юность»), характеризующийся болезненным заострением и искажением эмоционально- волевых особенностей, которые вообще свойственны подростковому и юношескому возрасту. Основными психопатологическими компонентами гебоидного синдрома, впервые обнаруживающегося в период полового созревания, являются резко выраженное расторможение и даже извращение примитивных влечений, прежде всего сексуального; ослабление или утрата высших нравственных понятий (добра и зла, дозволенного и недозволенного); склонность к асоциальным и антисоциальным поступкам. Этому часто сопутствует эмоциональное уплощение личности с понижением чувства жалости, сострадания, сопереживания. Повышенная аффективная возбудимость подростка сочетается со склонностью к агрессивным и садистическим реакциям; выраженный эгоцентризм – со стремлением к удовлетворению низших потребностей. Одновременно проявляются грубая оппозиционность к взрослым, родителям, к общепринятым взглядам и нормам поведения, отсутствие интереса к любой позитивной деятельности, прежде всего к учебе. Девиантные формы поведения встречаются и при
депрессии
, описываемые как её психопатоподобные эквиваленты (Сосюкало О.Д., Кашников А.А., Татарова И.Н., 1983 г.). В этих случаях на первый план выступают «фасадные» нарушения поведения, в основе которых лежат стертые и потому скрытые депрессивные расстройства. Они возникают в препубертатном или пубертатном возрасте, проявляясь в форме широкого спектра поведенческих расстройств: повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости, агрессивности; отказа от учебы, прогулов, в уходах из дома и стремлении к бродяжничеству, в ряде случаев – в алкоголизации. Авторы, описавшие девиантные формы депрессии, выделили четыре типологических варианта: 1) эксплозивно-агрессивный; 2) нарушения поведения по типу реакций протеста; 3) нарушения поведения по типу реакций отказа; 4) по типу реакций группирования. Эффективность от применения антидепрессивных средств в сочетании с другими методами фармакотерапии подтверждала депрессивный 71
характер происхождения психопатоподобных расстройств поведения, а также необходимость их раннего выявления для профилактики правонарушений среди детей и подростков. Краткое описание выше упомянутых расстройств поведения, относящихся к психопатоподобным синдромам, далеко не исчерпывают всего спектра их клинического многообразия, поскольку они встречаются в отдаленном периоде после перенесенных черепно-мозговых травм, менинго-энцефалитов, хронических интоксикаций при алкоголизме, наркомании и токсикоманиях, при хронических заболеваниях с нарушением обмена веществ, при эндокринных и душевных заболеваниях. Эти расстройства, в свою очередь, сочетаются, с разной степенью выраженности тех или иных клинических компонентов, входящих в структуру конкретного синдрома, в целом определяющих его тяжесть; с различными степенями нарушений интеллектуальных предпосылок (памяти, внимания, речи, способности к переключаемости, выносливости к психофизическим нагрузкам) и недостаточности высших корковых функций (различных форм гнозиса, праксиса, пространственных представлений и ориентировки), которые в совокупности создают значительные трудности в процессе обучения школьным навыкам и преодоления поведенческих расстройств. Кроме того, в ряде случаев на пути преодоления поведенческих расстройств может стоять та или иная степень интеллектуальной недостаточности ребёнка/подростка. Более того, психопатоподобные синдромы встречаются и при олигофрении, обостряясь с наступлением полового созревания у детей. Так, при легких степенях умственной отсталости описаны следующие варианты психопатоподобных синдромов: аффективно-возбудимый, неустойчивый, дисфорический, астенический и перверзный, неврозоподобный, синдром нарушенных влечений, гиперкинетический (Исаев Д.Н., Микиртумов Б.Е., 1978 г., Шипицына Л.М., Иванов Е.С., 1992 г.) Основными критериями отграничения патологических форм девиантного поведения от непатологических, по мнению Ковалёва В.В., являются следующие: 1. Н а л и ч и е о п р е д е л е н н о г о п а т о х а р а к т е р о л о г и ч е с к о г о с и н д р о м а (патохарактерологического «радикала»). 2. Проявления девиантного поведения за пределами микросоциальной среды, т.е. оно обнаруживается и в классе, и в школе, и на улице, и в семье. 3. Полиморфизм проявлений, т.е. сочетание различных форм девиантного поведения – антидисциплинарных, антисоциальных, деликвентных, аутоагрессивных – у одного и того же ребенка. 4. Сочетание расстройств поведения с нарушениями невротического уровня, т.е. аффективными, сомато-вегетативными, двигательными. 5. Развитие динамики девиантного поведения по пути формирования стереотипов поведенческих реакций с переходом их в аномалию характера и личности. Таким образом, за внешне одинаковыми признаками школьной дизадаптации и нарушений поведения ребенка/подростка скрываются совершенно различные причины, без определения которых могут быть ошибочными не только интерпретация того или иного вида расстройств, но и методы их психолого-педагогической коррекции. При существующем недостатке детских психиатров, детских психотерапевтов и невропатологов, а также при дефиците знаний возрастной психопатологии у школьных педиатров, резко возрастает значение клинико-психологической подготовки всех участников педагогического процесса, независимо от вида общеобразовательного учреждения, в котором они работают.
Вопросы для самоконтроля:
1. Астенический синдром, его разновидности, клинические особенности вариантов? 2. Синдром психического инфантилизма, его разновидности, клинические особенности вариантов? 72
3. Критерии отличия патологических форм девиантного поведения у детей/подростков от непатологических (социально-психологических)? 4. Типология психогенных девиаций поведения и клинико-психологическая характеристика их вариантов? 5. Какие девиации поведения относятся к группе непсихогенных патологических состояний и их клинико-психологические особенности? 6. Зачем нужны знания о возрастной психопатологии пограничных психических расстройств психологу, педагогу, школьному педиатру?
Литература:
Беличева С.А. Основы превентивной психологии. М., 1993. Винокуров Л.Н. Основы педагогической диагностики и профилактики нервно- психических нарушений у детей и подростков. Уч. пособие. Кострома, 1994. Винокуров Л.Н. Школьная дизадаптация и её предупреждение. Кострома. 2000. Выготский Л.С. Трудное детство. Собр. Соч. Т. 5, М., 1983. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Избранные труды, М., 1964. Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. –М., 1932. Дмитриева Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подростковом возрасте – клиническая реальность нашего времени. Российский психиатрический журнал. 1999, № 3, С. 9-14. Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. –М.: Медицина, 1985. Лебединская К.С. Психические нарушения у детей с патологией полового созревания. –М.: Медицина, 1969. Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В. Подростки с нарушениями в аффективной сфере. –М.,: Педагогика, 1988. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. –Л.,: Медицина, 1985. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. –Л.: Медицина, 1991. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. –Л, 1983. Северный А.А., Иовчук Н.М. Социум как пусковой фактор реализации конституциональных и патологических предрасположений к отклоняющемуся поведению детей и подростков. Материалы Российской научно-практической конференции. М., 1996, С. 15-21. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. –М., Медгиз, т. 1, 1955; т. 2, 1959; т. 3, 1965. Шипицына Л.М., Иванов Е.С. Нарушения поведения учеников вспомогательной школы. Российский гос. пед. Уни-тет им. А.И. Герцена, 1992. Ушаков Г.К., Шейдер Р. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью. // Психиатрия (пер. с англ.). Под ред. Р. Шейдера. М., Практика, 1998. С. 222-236.
2.2. Интеллектуальный уровень развития как один из факторов

школьной дизадаптации учащихся (ось II)
Интеллектуальный уровень в МКБ – 1O кодируется рубрикой 7 раздела 5 «умственная отсталость», состоящей из четырех степеней: лёгкая (дебильность), умеренная (имбецильность), тяжёлая и глубокая (идиотия), определяемые «интеллектуальным коэффициентом». В комментариях международных экспертов ВОЗ «умственная отсталость» (УО) или «олигофрения» определяется как состояние задержанного или неполного развития психики, характеризующееся нарушением способностей, проявляющихся в период взросления и 73
обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивный, речевых, моторных и социальных способностей. Отмечено, что УО может сочетаться с любым психофизическим расстройством или проявляться без него. Кроме того, у умственно отсталых встречается весь диапазон психических расстройств, частота которых по меньшей мере в 3 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Социальная адаптация таких детей всегда затруднена, но в условиях социальной защиты и поддержки эти нарушения у лиц с лёгкой степенью УО могут не обнаружится. Кроме психических расстройств, у них могут быть различной степени выраженности поведенческие нарушения: от минимальных до значительных, требующих лечебных мер. Вместе с тем, даже при наличии выраженной интеллектуальной недостаточности умственно отсталые лица могут обнаруживать достаточно высокую продуктивность в простых зрительно – пространственных заданиях. Поэтому при оценке интеллектуального уровня исследуемых необходимо использовать всю доступную информацию, включая клинические данные, адаптивность поведения и продуктивность по психометрическим тестам. Различные степени умственной отсталости представляют собой сложный континуум (лёгкая - интеллектуальный коэффициент /ИК/=50-69; умеренная имбецильность - ИК=35- 40; тяжёлая УО - ИК=20-34; глубокая УО - ИК= ниже 20) и не могут определяться с абсолютной точностью. Кроме того, на интеллектуальный коэффициент могут отражаться местные особенности, культурные нормы, и поэтому применяемые тесты должны быть адекватными социальной среде, в которой находится индивидуум, а также учитывать влияние на него возможных нарушений экспрессивной речи, ослабления слуха, соматических факторов. Следовательно, интеллектуальные тесты, при всей их ценности для определения степени психического развития, имеют определённые ограничения, накладываемые внешними условиями и состоянием здоровья ребёнка; результаты исследований могут колебаться во времени даже у одного и того же лица. Установлено, что расстройства социального поведения и аномалии развития личности психогенной природы особенно легко возникают у детей с умственной отсталостью, посещающих общеобразовательную школу, где к ним, как правило, предъявляются завышенные требования. Напротив, проведенные более полвека назад проф. Гольдовской Т.И. с сотрудниками исследования, охватившие свыше 5 тыс. бывших выпускников вспомогательных школ города Москвы, показали, что подавляющая часть их успешно устроилась в жизни, приобретя при этом достаточно квалифицированные профессии. Умственную отсталость отечественные детские психиатры рассматривают как группу различных состояний общего психического недоразвития, различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям, которые могут иметь наследственное, врожденное или рано приобретенное (в возрасте до 3-х лет) происхождение. Интеллектуальную недостаточность, возникшую в силу тех или иных повреждений головного мозга позднее 3-х лет и имеющую несколько иную структуру психического дефекта, принято называть «деменцией». «Стержнем» общего психического недоразвития у детей, подростков и взрослых является слабость абстрактного мышления в виде его ситуативности, недостаточной способности к обобщению и пониманию причинно-следственных отношений (Выготский Л.С., 1960 г.). Недостаточность интеллектуальной деятельности при умственной отсталости отражается на всех сторонах психической сферы ,психомоторики, речи, особенно на познавательных процессах. Замедлено и сужено восприятие компонентов окружающего мира, ослаблена способность концентрации внимания, затруднено определение сходства и различия сравниваемых предметов, понимание скрытого смысла загадок, метафор и пословиц, ослаблена логическая память, имеет место некритическая подражаемость и внушаемость. Корсаков С.С. (1957 г.) подчеркивал, что недостаточность «направляющей силы ума» этих лиц отражается на особенностях их эмоционально-волевой сферы, прежде всего на ограниченности высших эмоций – эстетических, нравственных, интеллектуальных, 74
сочетающихся с отсутствием устойчивой мотивации поведения, с её большой зависимостью от внешних, случайных влияний среды и неспособностью самостоятельно подавлять инстинктивно возникающие низшие потребности и влечения. Речь, как правило, характеризуется бедным запасом слов, неразвернутостью фраз, аграмматизмами и дефектами произношения. Признаки недоразвития проявляются и в психомоторике: недостаточной координированности движений и их угловатости, особенно в недоразвитии мимики и тонких движений кисти. Общее недоразвитие психики этих детей нередко сочетается с различными видами микроочаговой симптоматики в виде лёгкой асимметрии иннервации и нарушений мышечного тонуса, с признаками церебрально-эндокринной недостаточности, лёгкими аномалиями развития со стороны строения черепа, ушных раковин, челюстей, зубов, расположения глаз, внутренних органов и т.п. Развитие познавательных процессов у детей с УО в целом подчиняется общим возрастным закономерностям, но происходит значительно медленнее, никогда не достигая уровня интеллектуально-личностного развития, соответствующего паспортному возрасту. В работе практического психолога важно умение выделять лёгкую степень умственной отсталости – дебильность, интеллектуальный коэффициент которой определяется в диапазоне 50 – 69. В нашей стране при обследовании детей от 5-ти до 16 лет используется тест Векслера, адаптированный А.Ю. Панасюком (1973 г.). Вместе с тем, исследования учащихся с лёгкой формой интеллектуальной недостаточности, проведенное сотрудниками Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, показали существенные расхождения между показателями IQ и результатами клинической диагностики их психического недоразвития (Коробейников И.А., 1986 г.). Поэтому количественная оценка интеллектуальной недостаточности должна сочетаться с оценкой речевой функции (словарный запас), способности к обучению, особенностей поведения, состояния памяти, внимания и психических функций. Недоразвитие интеллекта является следствием многих внешних и внутренних факторов, нарушающих развитие и созревание мозга. Наряду с известными факторами наследственности, установлены свыше 400 патогенных вредностей, которые во время беременности матери могут нарушить процессы эмбриогенеза (Барашнев Ю.И., 1971 г.), а также патогенные факторы перинатального и раннего постнатального периода – гипоксия, нейроинфекции, тяжёлые дистрофические заболевания первых лет жизни, дефицит сенсорной стимуляции, т.е. психическая депривация. Таким образом, причиной умственной отсталости, как и других психических расстройств, могут быть а) биологическое поражение мозга вследствие внутриутробных, пери- и постнатальных патогенных воздействий; б) специфическое поражение головного мозга в результате генной патологии; в) неблагоприятные социальные условия, препятствующие достижению ребёнком оптимального психического развития в рамках его генетического потенциала. Все перечисленные факторы, как правило, находятся в тесном взаимодействии. Вместе с тем, существуют наблюдения, что лёгкой умственной отсталости свойственна тенденция к семейному накоплению: она концентрируется в определенных социальных слоях, где родители и сибсы имеют интеллектуальный уровень значительно ниже популяционного, тогда как родители детей с глубоким слабоумием, как правило, интеллектуально полноценны или их интеллектуальный потенциал соответствует популяционному распределению (Penrose L., 1963 г.; Вальд И., 1982 г., и др.). Специальная статистика последнего десятилетия отмечает рост числа умственно отсталых детей в популяции (от 8,55 до 12,8 %). По данным зарубежных авторов, средняя плодовитость умственно отсталых женщин выше, чем в общей популяции. Отмечено, что в первую очередь это касается лиц с признаками лёгкого интеллектуального недоразвития, составляющих подавляющую часть умственно отсталых, в семьях которых неблагоприятная наследственность по умственной отсталости тесно переплетается с негативными 75
биологическими и социально - средовыми факторами, способными оказывать отягощающее влияние на развивающейся мозг ребёнка (по материалам исследований близнецовых и приёмных детей). Признаки умственной отсталости можно обнаружить уже в младшем дошкольном возрасте, что проявляется в особенностях поведения и игровой деятельности. Эти дети медленнее остальных овладевают навыками самообслуживания, меньше проявляют интерес к окружающим предметам и игрушкам, труднее остальных детей осваивают правила совместной игры; стремление к шумной, нецеленаправленной активности часто преобладает над интеллектуальными формами игровой деятельности; игры носят подражательный, копирующий, недостаточно творческий характер. Эмоции отличаются слабой дифференцированностью, бедностью эмоциональных оттенков, свойственных обычному ребёнку, поверхностностью личных привязанностей, недоразвитием чувством стыда и способности к сопереживанию. В школьном возрасте прежде всего обращают на себя внимание трудности в усвоении школьной программы, в соблюдении школьных норм и правил поведения. Недостаточная способность к отвлеченному мышлению часто сочетается с недоразвитием интеллектуальных предпосылок: внимания, памяти, психической работоспособности; медленно и неполноценно формируются ощущения и восприятия зрительные, слуховые и кинестетические, препятствуя установлению адекватных связей и отношений между объектами окружающего мира. Эти дети плохо определяют сходство и различие сравниваемых предметов, слабо различают оттенки цветов, недостаточно воспринимают объём и глубину пространственных свойств предметов; произвольное внимание плохо фиксируется и потому неустойчиво. Для таких детей свойственно замедленность запоминания и непрочность удержания выученного. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть даже хорошей. Эти учащиеся воспринимают внешние признаки предметов и явлений, но с трудом устанавливают их внутренние логические связи. Речь отстаёт в развитии, фонетически искажена, активный словарь скуден, богат «штампами», обеднён прилагательными, союзами и предлогами. Медленно формируется грамматический строй речи, фраза часто бедна, отсюда затруднения в формулировке мысли, в описании прочитанного и увиденного, плохо усваиваются навыки чтения, письма, и счёта. Элементарные эмоции относительно сохранены, но ситуативны, связаны с конкретными переживаниями, испытываемыми в данный момент, тогда как высшие эмоции гностические и нравственные – слабо дифференцированы. Как правило, степень эмоциональной бедности (в том числе мимики и жестикуляции) находится в тесной связи с глубиной собственно интеллектуального дефекта. Волевая сфера характеризуется слабостью побуждений и инициативы, недостаточной самостоятельностью, отсутствием борьбы мотивов, склонностью к подражаемости, импульсивности и неосознанности последствий поступков, нередко сочетаясь с немотивированным упрямством. Как уже отмечалось, дети с неглубоким умственным недоразвитием способны овладеть достаточно сложными трудовыми навыками и приспособлением к различным жизненным ситуациям, но слабость осмысления и недостаточная критичность мешают им быть всесторонне гибкими и самостоятельными. Они легко поддаются аффектам и влечениям, нередко теряются в конкретной ситуации и новых для них обстоятельствах. Социальная адаптация в большой мере зависит от степени интеллектуального дефекта, уровня развития моторной сферы, возраста, условий воспитания, обучения и др. факторов. Наряду с так называемыми «типичными», описанными выше, формами умственной отсталости встречаются её «атипичные варианты», характеризующиеся неравномерностью нарушений познавательных функций, диспропорцией между степенью недостаточности мышления и предпосылок интеллекта, а также выраженными эмоционально волевыми нарушениями, что сближает их с состояниями постнатально приобретенного слабоумия, т. е. 76
деменциями. Такие варианты описаны Исаевым Д.Н., Ковалевым В.В., Мнухиным С.С., Певзнер М.С., Симсон Т.Г., Сухаревой Г.Е. и др. Так, например, Мнухин С.С. выделил «астеническую» и «атоническую» формы умственной отсталости. Астеническая характеризуется сочетанием неглубокого интеллектуального недоразвития с выраженными нарушениями школьных навыков /чтения, письма, счета/, а также недостаточной последовательностью действий, недоразвитием пространственной ориентировки и тонкой моторики. Для атонической формы, наряду с разной степенью интеллектуальной недостаточности, свойственны вялость, аспонтанность, бедность и невыразительность эмоций, слабая потребность в общении с окружающими, недостаточность активного внимания с преобладанием пассивного, склонность к рассуждательству и т. п. С.С. Мнухиным и Д.Н. Исаевым описан «дисфорический вариант» атипичной умственной отсталости, для которого характерны немотивированные колебания настроения, раздражительность, озлобленность, склонность к аффективным разрядам гнева с агре ссивными и разрушительными действиями, выраженная д в и г ат е л ь н а я расторможенность. Атипичный характер общего психического недоразвития встречается при детских церебральных параличах. В частности, интеллектуальной недостаточности при этой форме умственной отсталости свойственно наличие диссоциации между относительно неглубоким дефектом мышления и заметно выраженным недоразвитием ряда высших корковых функций – пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных операций, в результате чего особенно затруднен темп освоения школьных навыков счета и письма. Кроме того, у таких детей вялость, админамия и плохая переключаемость в психической деятельности могут сочетаться с психической импульсивностью. Исследователями отмечаются выраженные расстройства зрительной и тактильной памяти, расстройства активного внимания из-за его низкой переключаемости, трудности привлечения / Калижнюк С.С., Кириченко Е.И., Семенова К.А. Симанова Н.В., и др./. Интеллектуальная недостаточность этих детей сочетается с их личностной незрелостью, тормозимостью и пугливостью, свойственным более раннему возрасту. Особенности психического дефекта существенно зависят от локализации поражения в левом или правом полушариях мозга /Мнухин С.С./. Многофакторность и сложность патогенеза умственной отсталости, обусловливают и многообразие форм нарушений поведения. «Расстройство поведения» - понятие неоднозначное, часто подменяемое словосочетаниями «трудный ребенок», «ненормальное поведение», ребенок с «нарушениями в аффективной сфере», «девиантное поведение», «отклоняющееся поведение», «деликвентное», преступное поведение и др. Шипицына Л.М. и Иванов Е.С., исследуя детей с умственной отсталостью, пришли к понятию «нарушение социального поведения», который может быть применен к различным группам детей и обозначению как патологических, так и непатологических форм поведения. Под термином «нарушение социального поведения» авторы подразумевают такое поведение, которое вступает в противоречие с нормами морали и нравственности, принятыми в данном обществе, и которое сопровождается социальной дизадаптацией. По данным различных авторов, такое нарушение поведения среди психически аномальных детей, встречается от 25– ти до 84 %. В формировании разных типов нарушений поведения и их динамике определяющую роль играет степень соотношения роли биологических и социальных факторов в «траектории» развития аномального ребенка. С одной стороны, нарушения поведения тесно связаны с дизонтогенезом мозга и всего организма умственно отсталого ребенка. Состояние декомпенсации, при которых резко ухудшается поведение, под влиянием дополнительных вредностей могут возникать в любом возрасте: даже от незначительных инфекционных заболеваний, различных интексикаций, психических и черепно-мозговых травм, дисгармонически протекающего процесса полового развития. Расстройство поведение в этих случаях можно расценивать как неврозо – либо 77
психопатоподобное состояние, поскольку его возникновение патогенетически связано с ликвородинамическими нарушениями мозга, в частности, с повышением внутричерепного давления. При затяжном течении этих расстройств может сформироваться патологическое развитие личности на фоне олигофрении. С другой стороны, расстройства поведения умственно отсталых детей могут быть обусловлены нарушением системы отношений в сфере ближайшего окружения, если взрослые в своих требованиях не учитывают особенности его психики. Так, ребенок, не понимая или недостаточно оценивая ситуацию, иногда ведет себя неадекватно, провоцируя конфликт с последующими негативными последствиями, поскольку он не в состоянии выбрать правильно соответствующее моменту поведение и соотнести его с изменяющейся ситуацией. Ребенок с УО с трудом осваивает опыт межличностных отношений и плохо использует его для регуляции своего поведения. Он слабо понимает предъявляемые ему школой требования, поэтому его поведение часто зависит от влияния случайных факторов среды. Кроме того, у него слабо развита система высших потребностей, определяющих в норме мотивы поведения и интересов: интеллектуальные, морально-нравственные, эстетические и др. Одновременно, недоразвитие духовных качеств в сочетании с недоразвитием воли сопровождается усилением низших потребностей и инстинктов, особенно в условиях неправильного воспитания, безнадзорности и влияния асоциальных групп сверстников. Расстройства поведения у детей и подростков с УО нередко носят устойчивый характер. Даже устраненное однажды нарушение поведения в силу инертности психических процессов имеет склонность к повторению, проявляясь в своеобразной стереотипии поведенческих реакций. По мнению Лебединской К.С., Шипициной Л.М., Иванова Е.С. и др., у детей с умственной отсталостью в лёгкой степени наиболее часто встречаются три типа нарушений поведения: - с преобладанием психической неустойчивости, - с преобладанием аффективной возбудимости и - с преобладанием расторможенных влечений, которые часто сочетаются между собой. Как показывают наблюдения, умственно отсталые дети статистически чаще оказываются в неадекватной их психическому развитию социальной среде, где они подвергаются «отрицательной социализации» (влиянию асоциальных сверстников и взрослых, неблагоприятных семейно-средовых факторов, завышенным требованиям со стороны школы), что нередко приводит их в спецшколы, спецучилища в связи с правонарушениями либо колонии для несовершеннолетних. Этому часто предшествуют побеги из общеобразовательных или специальных интернатов. Систематика побегов, (импульсивные, стереотипные, по типу реакции протеста на школьные трудности, на конфликтные отношения, по подражанию, из страха наказания, для достижения удовольствия, дисфорические, дромоманические и другие), позволяет, наряду с анализом причин, разрабатывать и их профилактику. (Шипицина Л.М., Иванов Е.С.). Атипичность лёгкой умственной отсталости встречается при её сочетании с различными формами эндокринопатий и гидроцефалией, а также при метаболических видах происхождения (например, фенилкетонурия). Дифференциальная диагностика различных состояний умственной отсталости сложна тем, что их приходится отграничивать от внешне сходных состояний, к которым относятся так называемые «задержки психического развития» и другие расстройства психической деятельности, сочетающиеся с той или иной интеллектуальной недостаточностью, в том числе с нарушением интеллектуальных предпосылок, а также с различными вариантами деменций, грубыми формами сенсорных нарушений и речи. Следует ещё раз подчеркнуть, что речь идёт лишь о лёгких степенях умственной отсталости, численность которых многократно превышает более выраженные формы психического недоразвития. О тех степенях, которые в настоящее время встречаются 78
практически в любой общеобразовательной школе, создавая трудности как для детей, страдающих недоразвитием интеллектуальной деятельности, так и для педагогов, обязанных Законом об образовании РФ создавать условия обучения, адекватные уровню психического развития и состоянию здоровья учащихся. Чем младше ребёнок с умственной отсталостью, тем легче выявить специфические особенности психического недоразвития и направить учебный процесс в соответствующее русло, сохраняя учебную мотивацию школьника. Чем позднее приходит помощь таким детям, тем больше наслаиваются педагогическая запущенность и поведенческие расстройства, тем труднее школе решать задачи профилактики «девиантности» у подростков, перевоспитание которых пока ещё малоэффективно. Перед школьным психологом постоянно встают вопросы дифференциальной диагностики между умственной отсталостью и так называемой «задержкой психического развития», которая представляет собой своеобразный континуум (непрерывный ряд) между лёгкой умственной отсталостью (дебильностью) и «интеллектуальной нормой». Иначе говоря, задержки психического развития (ЗПР) – это промежуточные формы интеллектуальной недостаточности, граничащие с умственной отсталостью и вариантами «нормы». В одних случаях ЗПР – это действительно «задержки», имеющие временный характер и обнаруживающие в течении ряда лет, тенденцию к хорошей компенсации, особенно в условиях ограниченной численности учащихся в классе. В других случаях – признаки функциональных нарушений, свойственные «задержке психического развития», несмотря на их некоторое ослабление, сохраняются на протяжении всей жизни. Психические состояния, относимы к ЗПР, представляет собой лишь одну из составных частей, включаемых в более широкий круг состояний, охватываемых понятием «пограничной интеллектуальной недостаточности». Часть из них по структуре нарушений психических функций и степени их выраженности с трудом отличима от лёгкой умственной отсталости, которую нередко квалифицируют как «субдебильность», в то время как подавляющее большинство детей, испытывающих объективные школьные трудности, обнаруживают такие качественно-количественные параметры пограничной интеллектуальной недостаточности, которые можно рассматривать в рамках вариантов «низкой нормы». Как и при ЗПР этиологическими факторами, вызывающими возникновение и формирующими и клинико-психологические особенности пограничных форм интеллектуальной недостаточности, являются относительно более лёгкие в сравнении с ЗПР внутриутробные, интранатальные и ранние постнатальные патогенные вредности типа обменно-трофических расстройств, инфекций, интоксикаций, травм мозга и др., не достигающие той степени массивности и тяжести воздействия на развивающийся мозг ребёнка, которые могли привести к более выраженному нарушению развития. Во многих случаях трудно бывает исключить участие наследственного компонента. С другой стороны, на проявления и динамику «пограничных» форм интеллектуальной недостаточности влияют дефицит информации, условия воспитания, принципы обучения и другие социальные факторы, адаптивная и компенсирующая роль которых ещё более значима, чем при обычной умственной отсталости. В период высокой численности детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности, вызванного ухудшением социально-биологических факторов развития детей, приступающих к систематическому обучению, сами стандартные требования учебных программ выступают в роли своеобразного «сепаратора», выявляющего степень психической зрелости и социальной приспособленности этих учащихся. Существуют различные виды классификаций пограничной интеллектуальной недостаточности (Сухарева Г.Е., Певзнер М.С., Лебединская К.С., Лебединский В.В, Ковалёв В.В. и др.). Ряд авторов задержки психического развития делят на «первичные» и «вторичные» (Журба Д.Т., Лебедев Б.В., Маслова О.И., Горюнова А.В.). Наиболее распространенными пограничными нарушениями развития являются «первичные задержки» церебрально-органического происхождения, в основе которых лежат гипоксические, инфекционные, травматические, токсические и иные неблагоприятные факторы, 79
действующие на развивающийся мозг ребёнка в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др.), вызывающие относительно негрубое, диффузное поражение головного мозга. «Вторичные задержки» нервно-психического развития возникают на фоне первично неповрежденного головного мозга, но под влиянием хронических заболеваний организма, влияющих на процесс его функционирования. Обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия при хронических соматических заболеваниях в раннем возрасте могут приводить к поражению нервной системы и сдерживанию психифизического развития. На практике трудно бывает отличить соматически обусловленную «вторичную» задержку развития от внешне сходных с нею вариантов, которые развиваются на фоне уже существующей «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), служащей «почвой» для отягощающего влияния того или иного хронического соматического заболевания. Такие же взаимоотношения возникают между ММД и социально-психической депривацией, которая при таком сочетании поражает сильнее и оставляет у ребёнка более значительные последствия, чем при отсутствии такой «почвы». Понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) либо «лёгкая дисфункция мозга» (ЛДМ) используется зарубежными специалистами с середины XX-го века для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных лёгкими остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга ребёнка. Синдром ММД/ЛДМ включает в себя широкую совокупность клинически мало дифференцированных расстройств, которые, по мнению Тржесоглава З., заполняют континуум между здоровыми детьми и теми, что имеют явные нарушения развития нервно-психической сферы. Одни специалисты рассматривают эти расстройства как проявления лёгкой детской «энцефалопатии» (нарушение функций головного мозга в результате лёгких, диффузных повреждений мозговых тканей в перинатальный период или в первые месяцы жизни). Нарушения в мышлении, моторики, восприятия и общении у этих детей не достигают степени дебильности, но эти расстройства сохраняются достаточно долго (Кучера, 1961 г.). Другие утверждают, что дети с ММД могут иметь низкий, средний и даже повышенный интеллект, но при этом обнаруживать разные нарушения в поведении и учёбе, связанные с расстройствами памяти, восприятия, речи, внимания, двигательной активности, объясняя эти расстройства генетическими или биохимическими нарушениями регуляции, перинатальными и др. повреждениями, а также заболеваниями, перенесенными в период созревания нервной системы (Клеменс и др., 1963 г.). Лешни (1971 г.) клинические проявления ММД/ЛДМ рассматривает как переходные стадии между «нормой» и «детским церебральным параличом», выделяя следующие варианты: а) беспокойные, с двигательной расторможенностью, б) неловкие, неповоротливые (апраксия развития), в) смешанный тип с сенсорными нарушениями, расстройствами речи и другими сочетаниями симптомов. Тржесоглава З. (1986 г.), описывая клинические признаки синдрома ММД/ЛДМ, перечисляет нарушения 15 основных психомоторных функций ребёнка, которые сочетаются в разных соотношениях друг с другом и с разной степенью выраженности. Эта совокупность клинических симптомов в каждом случае представляет собой неповторимую «мозаику» нарушений психо-моторных функций, проявляющуюся неодинаковым уровнем интеллектуального мышления (не достигающего умственной отсталости), недоразвитием пространственного восприятия и соответствующих представлений, нарушением речи и звукового восприятия, расстройством активного внимания, двигательных функций, эмоционально-волевых свойств, нарушениями социального поведения, незрелостью личности, а также микроневрологическими симптомами и невротическими проявлениями, расстройством сна и др. В целом к синдрому ММД/ЛДМ автором были отнесены около 100 80
различных признаков, среди которых наиболее часто встречаются расстройства внимания и гиперактивности, эмоциональная неустойчивость, нарушения восприятия и образования понятий, психическая и физическая утомляемость, нарушения речи, головные боли. По материалам Денгоффа (США, 1964 г.) среди детей школьного возраста ММД/ЛДМ встречается в среднем до 20%, причём среди мальчиков наблюдается в 4 раза чаще, чем у девочек. Если для зарубежных исследований характерна недостаточная дифференциация клинических проявлений «пограничной» интеллектуальной недостаточности, то в отечественной психиатрии выделяются относительно самостоятельные клинические группы, объединяемые как по сходству патогенетических механизмов их формирования, так и по клиническим особенностям. В части случаев пограничная интеллектуальная недостаточность выявляется в рамках других психопатологических синдромов (астениче ский, церебрастенический, психофизического инфантилизма, гиперактивности, психической неустойчивости, аффективной возбудимости, депрессии, и др.), каждый из которых, как и сама интеллектуальная недостаточность, может иметь различную степень выраженности. В других случаях, – тот или иной психопатологический синдром настолько слабо выражен либо совсем отсутствует, что в психической деятельности ребёнка обнаруживается лишь интеллектуальная недостаточность пограничного уровня, которая (с учётом сопутствующих социально-бытовых внешних факторов) является основной в механизме школьной дизадаптации, в условиях завышенных школьных требований вторично осложняясь невротическими либо патохарактерологическими реакциями, переходящими в устойчивые расстройства поведения. Таким образом, в происхождении школьной дизадаптации, могут наряду с психопатологическими синдромами, могут участвовать лёгкие степени умственной отсталости (в диапазоне дебильности), а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное место между «интеллектуальной нормой» и лёгкой умственной отсталостью. Исследования, проведенные в середине 70-х лет прошлого столетия показали, что из числа стойко неуспевающих учащихся младших классов города и села (соответственно 11% и 14%) дети, обнаруживающие признаки пограничной интеллектуальной недостаточности, встречались в 4 раза чаще детей с умственной отсталостью в степени дебильности. При этом среди причин неуспеваемости детей, проживающих в сельской местности, преобладали церебрально-органические формы ЗПР, плохо поддающиеся коррекции даже в условиях малокомплектного класса. Исследования последних пяти лет показали, что в сравнении с семидесятыми годами численность детей с умственной отсталостью и пограничными формами интеллектуальной недостаточности возросла в 3-4 раза. Это вызывает необходимость осуществления неотложных мер по созданию дифференцированной и гибкой системы обучения «нестандартных» детей, включая соответствующее совершенствование профессиональной подготовки психолого-педагогических кадров.
Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности
(разработанная профессором Ковалёвым В.В., 1973, 1995). I.
Дизонтогенетические формы
пограничной интеллектуальной недостаточности. 1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма: а) при простом психическом инфантилизме; б) при осложненном психическом инфантилизме: - при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (органический инфантилизм по Г.Е. Сухаревой); - при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом; - при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями; 81
- при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом. 2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности: а) при задержках развития речи; б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтение, письма, счёта); в) при отставании развития психомоторики. 3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант раннего детского аутизма). II.
Энцефалопатические
формы пограничной интеллектуальной недостаточности. 1. Церебрастенические синдромы с запазданием развития школьных навыков. 2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций. 3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских
церебральных

параличах
. 4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии). III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с
дефектами

анализаторов

и

органов чувств.
1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости. 2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве. IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (социальная депривация, педагогическая запущенность).
Вопросы для самоконтроля:
1. Что означают понятия «умственная отсталость», «задержки психического развития» и «пограничная умственная отсталость»? 2. В чём состоит сходство и различия перечисленных выше психических состояний? 3. Каким образом сказывается различные степени интеллектуальной недостаточности ребёнка на другие психопатологические и поведенческие расстройства, а также на динамику его социальной адаптации? 4. Взгляды зарубежных и отечественных специалистов на синдром ММД/ЛДМ, а также его роль в формировании других психических и поведенческих расстройств у детей/подростков?
Литература:
Власова Т.А., Лебединская К.С. Актуальные проблемы клинического изучения задержки психического развития. Ж. «Дефектология», 1975, № 6, С. 8-17. Выготский Л.С. Собрание сочинений, том 5: «Основы дефектологии», М., Педагогика, 1983. Дать шанс ребёнку. Материалы международного российско-американского семинара «Учебная стратегия для эффективного образования детей риска» 21-31 мая 1995 г., часть 1 и 11, Ханты-Мансийск, 1995. Дети с временными задержками развития. М., Педагогика, 1971. 82
Задержка психического развития детей и пути её преодоления. Обзорная информация НИИ общей педагогики АПН СССР. М., 1979, вып. 13. Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. М., Медицина, 1995, С. 243-388. Лебединский В.В. Нарушения психического развития детей. М., МГУ, 1985. Марковская И.Ф. Клинико-нейропсихологическая характеристика задержки психического развития. Ж. «Дефектология», 1977, № 6, С. 3-11. Международная классификация психических и поведенческих расстройств /5 раздел МКБ-10/ Всемирной организации здравоохранения, Женева, 1994. Специальная педагогика. Под ред. Н.М. Назаровой. М., АКАДЕМА, 2000. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Том 3. М., Медицина, 1965. Тарнопол Л. Образовательная программа для детей с трудностями обучения в США /Калифорния/. Ж. «Дефектология», 1975, № 6, С. 40-47. Тржесоглава З. Лёгкая дисфункция мозга в раннем детском возрасте. М., Медицина, 1986 /пер. с чешского/.
2.3.«Нарушения психологического развития»

в структуре психических и поведенческих расстройств (ось III)
На наш взгляд, формулировка «нарушение психологического развития» (рубрика 8 раздела V МКБ –IO) не совсем точно отвечает характеру расстройств, о которых пойдет речь. Они скорее отражают нарушения развития ряда психических функций, изучаемых психологией (и не только ею). Поэтому правильнее было бы сказать «нарушение психического развития», ибо развивается в данном случае не психология ребенка, а его психика, изучаемая психологией. Возможно, не случайно, что термин «психологическое развитие», используемое в МКБ – IO, отсутствует в «Клинической психологии» под редакцией М. Перре и У. Бауманна (2002 г.). К нарушениям «психологического развития» международными экспертами, - составителями V раздела МКБ –IO, - отнесены: 1. Специфические нарушения развития речи; 2. Специфические нарушения формирования школьных навыков; 3. Специфические расстройства развития двигательных функций; 4. Смешанные варианты специфических расстройств. Согласно комментариям, приведенным в МКБ - IO, эти нарушения развития, имеют следующие критерии: а) их обязательное проявление в младенческом или дошкольном возрасте; б) повреждение или задержка в развитии этих функций тесно связанны с биологическим созреванием центральной нервной системы; в) наличие постоянства, т.е. без ремиссий или рецидивов, свойственных для многих психических расстройств. В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно- пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью перечисленных нарушений является тенденция к прогрессивному их уменьшению по мере взросления, хотя признаки лёгкой недостаточности часто остаются на всю жизнь. У мальчиков эти расстройства встречаются в несколько раз чаще, чем у девочек. При изучении нарушений развития исследователями нередко выявлялись наследственная отягощенность подобными либо сходными расстройствами, что свидетельствует об участии генетических факторов в их этиологии. Негативное влияние на процесс развития соответствующих функций могут оказывать средовые факторы, но в своём большинстве, по мнению международных экспертов, они не 83
имеют первостепенного значения. Утверждается, что у ребёнка как правило трудно бывает определить конкретную этиологию этих расстройств и установить границы различных подгрупп таких нарушений. К
«специфическим

расстройствам

речи»
относятся такие нарушения речевого развития, которые обнаруживается на ранних возрастных этапах. При этом данное расстройство не всегда можно объяснить очевидным неврологическим механизмом патологии, сенсорными нарушениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может понимать речь других и по-своему с ними общаться, но речевая функция в целом имеет признаки недостаточности. Одной из задач дифференциальной диагностики является установление отличия недоразвития речи от вариантов «нормального развития», поскольку встречаются дети с «поздним» появлением речи с последующим хорошим её функционированием. В отличие от первых, дети со специфическими нарушениями речи имеют много дополнительных проблем, проявляющихся в трудностях усвоения чтения, письма, нарушениях межперсональных связей, сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств, которые имеют место даже у детей, которые в конце концов достигают нормального уровня развития речевых навыков. Этим и определяется необходимость ранней и точной диагностики специфических нарушений развития речи. По мнению экспертов, четких разграничений среди речевых расстройств не существует, но для оценки прогноза имеют значение степень выраженности нарушений, течение, тип и характер сопутствующих проблем. Так, задержка речи может считаться патологической, если, наряду с достаточной выраженностью речевых расстройств, имеются сопровождающие их нарушения темпа формирования школьных навыков (чтения, письма), трудности в межперсональных отношениях и в поведении. Необходимо отличать самостоятельные речевые нарушения от расстройств речи при умственной отсталости, где задержка речевого развития является одной из составных частей этой формы аномалии развития, сочетаясь с недоразвитием интеллекта, эмоционально- волевой и двигательной сферы. Кроме того, речевая недостаточность может быть вторичным нарушением в результате глухоты, возникшей в раннем детстве, либо аденоидов носоглотки. Выделяют: а) специфические расстройства артикуляции речи; б) расстройство экспрессивной речи, когда понимание речи преобладает над разговорной; в) расстройство рецептивной речи, когда понимание воспринимаемой речи ниже уровня умственного развития ребенка данного возраста.
Специфические нарушения развития школьных навыков: чтения, письма и счета.
Концепция специфических нарушений формирования школьных навыков во многом совпадает с интерпретацией нарушений развития речи; здесь существует те же проблемы в их определении и измерении. Эти расстройства, характеризующиеся нарушением темпа приобретения тех или иных навыков с раннего возраста, не являются следствием социальной депривации или результатом грубого мозгового повреждения (как, например, черепно- мозговая травма, нейроинфекция). Эксперты ВОЗ полагают, что эти расстройства есть результат нарушения обработки когнитивной информации, обусловленного биологической дисфункцией. Чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Авторы, комментирующие эту группу нарушений развития, обращают внимание на следующие положения. 1. Необходимость дифференцирования «специфических» расстройств от нормальных вариантов трудностей школьного обучения. 2. Учет динамики этих расстройств развития, поскольку: 84
а) отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет. б) исчезновение нарушений разговорной речи в дошкольном возрасте сменяется задержкой формирования навыка чтения в начальной школе, исчезающее в подростковом возрасте, но при этом сохраняясь в юношеском возрасте в форме выраженных нарушений письменной речи. 3. Школьные навыки – не только результат биологического созревания функций; они зависят от качества и условий преподавания, влияющего на степень усвоения. Кроме того, уровень приобретения детьми школьных навыков может зависеть от семейных обстоятельств, конфликтных отношений с учителем, от индивидуальных особенностей характера. В настоящее время, по мнению экспертов, отсутствуют четкие критерии отличия школьных трудностей, связанных с отсутствием адекватного возрасту опыта, от тех, которые обусловлены специфическими нарушениями. Тем не менее, эти различия представляют объективную реальность и имеют клинические критерии, хотя дифференциальная диагностика в ряде случаев затруднена. 4. У конкретного ребенка бывает нелегко отличить то, что непосредственно вызывает трудности формирования навыка чтения, от того, что сопутствует плохим навыкам чтения, поскольку нарушения чтения могут происходить от разных типов когнитивной патологии. 5. Отсутствует классификация специфических расстройств развития школьных навыков. Утверждается, что дети приобретают навыки чтения, письма и счетных операций, если их приобщают к этой деятельности дома и в школе. Несмотря на разницу учебных программ и времени начала обучения в школе, во всех странах и в рамках любых образовательных систем в каждой возрастной группе школьников существует широкий разброс в школьных достижениях. Притом у значительной части детей отмечаются специфические школьные трудности, не соответствующие их реальному потенциалу и уровню интеллектуального развития. Специфические расстройства развития школьных навыков характеризуются не только значительными трудностями обучения детей чтению, письму и счетным операциям, но они ещё сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, специфическими нарушениями развития двигательных функций, специфическими расстройствами речи и другими расстройствами. Этиология специфических расстройств школьных навыков, по мнению экспертов ВОЗ, не установлена, но существует предположение о первостепенной роли биологических факторов, которые, в свою очередь, взаимодействуют с внешними факторами, представляющими благоприятные либо неблагоприятные условия для обучения и его качества. Несмотря на благополучный, в целом, прогноз развития, признаки этих нарушений, проявляющиеся с началом обучения, могут сохраняться в подростковом и более старшем возрасте, как правило, в связи с отсутствием адекватной индивидуальным особенностям этих детей учебной программы, утратой интереса к учебе, возрастанием школьных требований, присоединением эмоционально-поведенческих нарушений и т.п. Рекомендации экспертов ВОЗ относительно критериев диагностики специфики «нарушений формирования школьных навыков» состоят в следующем: 1. Достаточная степень выраженности нарушения того или иного школьного навыка, связанного с задержкой развития определенных функций (чаще всего речи) в дошкольном возрасте, нередко в сочетании с невнимательностью, повышенной активностью, эмоциональными и поведенческими расстройствам. Кроме того, эти школьные трудности, несмотря на оказываемую помощь в школе и дома, уменьшаются далеко не сразу. 2. Нарушение формирования школьного навыка считается специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить умственной отсталостью либо в той же степени интеллектуальным недоразвитием; иначе говоря, школьные трудности ребенка и его 85
интеллектуальный коэффициент не совпадает, и потому уровень школьных требований должен быть существенно ниже, чем они предъявляются к детям данного возраста. 3. Для специфических школьных трудностей характерно их появление с начала школьного обучения, а не позднее в ходе получения образования. 4. В основе клинически значимых нарушений школьных навыков лежат внутренние факторы, однако, чтобы эти дети могли успешно обучаться, они должны иметь адекватные их возможностям условия обучения (внешние факторы). Пропуски школы и дефекты в обучении могут вызвать у детей временное отставание в учебе, но они, как правило, не приводят к стойким школьным трудностям, свойственным для специфических расстройств формирования школьных навыков. 5. К специфическим нарушениям развития школьных навыков не следует относить трудности их усвоения, связанные непосредственно с недостатками слуха и зрения. При постановке диагноза необходимо отличать нарушения формирования школьных навыков (в то числе – темпа) от вторичных расстройств, связанных с органическими поражениями центральной и периферической нервной системы, например, с детским церебральным параличом или нарушением иннервации, хотя на практике это бывает сделать нелегко, особенно при «мягких», «стертых», «наилегчайших» формах неврологических расстройств. Таким образом, к перечисленной группе расстройств отнесены: - специфические нарушения формирования навыков чтения – «дислексия»; - специфические нарушения формирования навыков письма – «диграфия»; - специфическое нарушение формирования арифметических навыков – «дискалькулия»; - смешанное расстройство школьных навыков, подразумевающими «трудности обучения», которые нельзя объяснить умственной отсталостью или неправильным обучением. По мнению международных экспертов – составителей приводимых диагностических указаний, нарушения развития школьных навыков относятся к числу недостаточно разработанных проблем.
Специфические расстройства развития двигательных функций
(в том числе – синдром детской неуклюжести, диспраксия развития) – это р асст р о йства, характеризующиеся довольно заметным нарушением двигательной координации, которое нельзя объяснить общей умственной отсталостью или специфическим врожденным либо приобретенным нарушением нервной системы. Наряду с моторной неуклюжестью, у таких детей отмечается недостаточный уровень продуктивности в выполнении зрительно- пространственных когнитивных задач. Диагностические критерии: двигательная координация при выполнении тонких или крупных двигательных проб значительно ниже уровня, соответствующего возрасту и интеллекту, отмечается с раннего возраста и не связана с явными неврологическими нарушениями. Двигательная недостаточность часто сочетается с нарушением артикуляции, замедленностью в ходьбе, медленным бегом, неловкими прыжками, трудностями завязывание шнурков, в расстегивании пуговиц, бросании и ловле мяча, склонностью ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия, с плохим почерком, неумением рисовать, трудностями в конструировании строительных моделей и манипулировании игрушками. Степень тонкой или грубой двигательной недостаточности с возрастом может ослабевать. При клиническом осмотре детей часто обнаруживаются признаки незрелости развития центральной нервной системы: хорееформные (подобные «хорее») движения конечностей, различные формы и степени нарушений двигательной координации. У части этих детей отмечаются нарушения формирования навыков чтения, письма, счёта, достигающие иногда значительной выраженности, либо эмоционально-поведенческие 86
проблемы. Грубых неврологических знаков обычно не выявляется, однако в анамнезе детей имеются указания на значительную недоношенность и низкий вес при рождении, а также «стертые», едва заметные, признаки неврологических асимметрий, а также скрытое «левшество».
Смешанные специфические расстройства развития
подразумевают случаи когда у одного и того же ребенка обнаруживаются различные комбинации специфических нарушений развития школьных навыков и/или двигательных навыков, но нет явного предпочтения какого-либо из них. Внимание, к проблемам нарушений «психического развития» у детей, испытывающих те или иные стойкие трудности в усвоении стандартной школьной программы, давно уделялось и со стороны отечественных исследователей, которые рассматривали подобные расстройства как «парциальные» (частичные) нарушения развития психической деятельности (Гуревич М.О., 1932; Озерецкий Н.И., 1938; Ляпидевский С.С., 1969; Мнухин С.С., 1968 и др.). Большую роль в определении механизмов становления и нарушений речи, двигательной сферы, формирования навыков чтения, письма и счетных операций сыграли работы И.П. Павлова, И.М Сеченова, П.К. Анохина, А.Р. Лурия и Л.С. Выготского. Современные исследования в области нейро-морфологии, нейро-физиологии и нейро-психологии позволили шире и глубже понять сложность проблемы школьных трудностей и её преодоления у учащихся. Большой вклад в развитие детской нейропсихологии внесли Ахутина Т.В., Корсакова Н.К., Лебединский В.В., Марковская И.Ф., Микадзе Ю.В., Семенович А.В., Цветкова Л.С. и другие отечественные психологи. Под влиянием этих исследований возникло новое направление – «нейропсихология индивидуальных различий». Как уже отмечалось, младшие классы посещают многие дети с низким уровнем развития школьно-значимых функций, которые существенно влияют на темп и качество формирования у них навыков чтения, письма и счетных операций, а следовательно, сказываются на усвоении базового учебного материала. Так, по результатам недавних исследований (2001-2002 гг.) выпускников 44 дошкольных учреждений г. С.-Петербурга у 52,5% детей 6-7 лет обнаружены дефекты звукопроизношения; слуховая дифференциация звуков нарушена у 10,5%; фонематический анализ слов недоступен 25%; словарный запас отставал у 21,5%, а недоразвитие зрительно-пространственных представлений, определяющих графический образ букв и затрудняющих усвоение математических навыков, было выявлено у 46%. Особенно актуальна проблема обучения детей со «школьной незрелостью» стоит перед сельской школой, которая, по уже понятным причинам, едва ли разрешит её сама за счет сложившейся малокомплектности классов и увеличения срока обучения детей в начальной школе до 4-х лет. К сожалению, численность этой группы детей среди поступающих в школу имеет тенденцию к росту. Так, если 25 лет назад число «функционально-незрелых» среди детей 6 лет составляло 50%, в возрасте 6,5 лет - 23-30%, а среди семилетних – 10-15%, то в настоящее время в связи со значительным ухудшением состояния здоровья дошкольников в России «школьно-незрелые» дети 7-го года жизни составляют свыше 40%, т.е. в 3 раза больше по сравнению с семидесятыми годами и в 2 раза в сравнении с восьмидесятыми годами (Степанова М., 2003). Трудности, испытываемые этими детьми, не получающими адекватную помощь, в которой они нуждаются как правило, вызывают утрату школьной мотивации, приводят к хроническому эмоциональному стрессу, а также отягощаются поведенческими, невротическими и психосоматическими расстройствами. В целом это создает сложный «узел» взаимосвязанных проблем. Так, например, дислексия и дисграфия – это не только проблема расстройств формирования соответствующих школьных навыков, но и нарушений интеллектуальных предпосылок, когнитивной незрелости, языковой недостаточности. Вопросы обучения детей с различными трудностями школьного обучения давно находятся в центре внимания педагогической психологии и нейропсихологии, коррекционной 87
педагогики и логопедии, а также других, смежных с ними, наук. Между тем, сохраняющаяся острота и актуальность рассматриваемой проблемы, по утверждению Цветковой Л.С., состоит сегодня не в дефиците исследований и публикаций методических разработок и пособий, посвященных адресной помощи детям с трудностями обучения чтению, письму и математике, но прежде всего в том, что разработчики методов школьного обучения не используют современные достижения нейропсихологической науки и смежных с него знаний в области формирования высших функций. По её мнению, используемые методы обучения младших школьников чтению, письму и счетным операциям не соответствуют их сложному механизму происхождения и развития, особенно в случаях нарушения процессов формирования этих психических функций у значительной части детей. Частичное расстройство процессов формирования навыков чтения и письма обозначаются терминами
дислексия
и
диграфия
. Основным признаком этих расстройств является наличие стойких специфических ошибок, возникновение которых у учеников не связано ни с недоразвитием интеллекта, ни с выраженными нарушениями слуха и зрения, ни с нерегулярностью школьного обучения. Установлено, что дисграфия и дислексия, которые обычно встречаются вместе, связаны с нарушением естественного формирования механизма взаимодействия различных анализаторных систем коры больших полушарий.
Дислексия
проявляется в повторяющихся и стойких ошибках в виде замен, перестановок, пропусков букв и т.д. в результате несформированности психических функций, обеспечивающих процесс овладения чтением. Виды дислексий: 1.
Фонематическая
дислексия. Встречается у детей с несформировавшимся восприятием, анализом и синтезом звуков речи. Дети в процессе чтения смешивают буквы, обозначающие звуки, сходные по акустико-артикуляционным параметрам. При недоразвитии функций фонематического анализа и сиснтеза наблюдаются побуквенное чтение, искажение звуко-слоговой структуры слова - вставки, пропуски, перестановки. 2.
Семантическая
дислексия: обусловлена несформированностью процессов звуко-слогового синтеза и отсутствием дифференцированных представлений о синтаксических связях внутри предложения. Такие дети овладевают техникой чтения, но читают механически, без понимания смысла читаемого. 3.
Аграмматическая
дислексия наблюдается у детей с несформированностью грамматической стороны устной речи. При чтении предложений наблюдаются ошибки грамматического характера. 4.
Мнестическая
дислексия связана с нарушением установления ассоциативных связей между зрительным образом буквы и слухопроизносительным образом звука, т.е. дети не могут запомнить буквы и сопоставить их с соответствующими звуками. 5.
Оптическая
дислексия: при чтении буквы, сходные по начертанию, смешиваются и взаимозаменяются детьми. Иногда наблюдается «зеркальное» чтение.
Дисграфия
проявляется в виде стойких и повторяющихся ошибках письма, которые группируются по следующим принципам:
-
смешения и замены буквы;
-
искажения звуко-слоговой структуры слова;
-
нарушения слитности написания отдельных слов в предложениях – разрыв слова на части, слитное написание слов в предложении;
-
аграмматизм;
-
смешение букв по оптическому сходству. Нарушения письма в виде дисграфии тесно связано с недостаточной зрелостью психических процессов, формирующихся в ходе развития устной речи. Именно в период овладения устной речью создаются эмпирически обобщенные понятия о звуковом морфологическом составе слова, что способствует осознанному их усвоению при переходе 88
ребенка к грамоте и правописанию. Для усвоения грамоты и свойственных русскому языку фонетического и морфологического принципов ребёнок должен владеть способностью отделять звуковую сторону слова от смысловой, анализировать звуковой состав слова, четко произносимого им во всех частях. Нормальное формирование устной речи сопровождается накапливаемым опытом аналитической работы как в сфере элементарных звуковых обобщений, так и в сфере морфологического анализа. Отсюда становится понятным, почему дети с недоразвитием речи (общим недоразвитием или фонетико-фонематическим недоразвитием, с нарушением произношения и восприятия фонем родного языка) не овладевают уровнем языковых обобщений и соответственно не готовы к овладению такой сложной аналитико-синтетической деятельности, как письма. Виды диграфий: 1.
Артикуляторно-акустическая
диграфия, проявляющаяся главным образом в заменах букв, которые соответствуют заменам звуков в устной речи ребенка вследствие искажений звукопроизношения (фонетические нарушения) и недо статочного фонематического восприятия речевых звуков, различающихся тонкими акстико- артикуляционными признаками (фонетико-фонематические нарушения). Нередко замены букв в письме у ребёнка остаётся даже после того, как они уже устранены в устной речи, поскольку у него не создаются обобщенные понятия о звуковом и морфологическом составе слова в период овладения устной речи. 2.
Акустическая

дисграфия
– в р е зул ьт ат е н е с ф о р м и р о в а н н о с т и фонематического восприятия. Она проявляется в заменах и смешении букв, которые обозначают звуки, различающиеся тонкими акустико-артикуляционными признаками. Например, замена и смешение букв, обозначающих свистящие и шипящие звуки, звонкие и глухие, мягкие и твердые, звуки Р и Л; замена букв, обозначающие гласные звуки. Кроме того, у этих детей может отмечаться несформированность звукового анализа и синтеза, что проявляется в письме в виде специфических ошибок: пропуски, вставки, перестановки, повторы букв или слогов («снки» - санки, «корвом» -ковром, «сахахарный» - сахарный, «девочика», «Александар»). 3. Дисграфия, связанная с
нарушением

языкового

анализа

и

синтеза
, обусловленная тем, что учащиеся не вычленяют в речевом потоке устойчивые речевые единицы и их элементы, что ведет к слитному написанию смежных слов, предлогов и союзов с последующим словом («надерево»), к раздельному написанию частей слова, чаще приставки и корня («и дут»). 4.
Аграмматическая

дисграфия
, связанная с недостаточностью развития грамматической стороны речи у детей: в письме нарушаются грамматические связи между словами, а также смысловые связи между предложениями. 5.
Оптическая

дисграфия
связана с недоразвитием пространственных представлений, анализа и синтеза зрительного восприятия сходных по начертанию. В своей работе «Нейропсихология счета, письма и чтения» (2000) Л.С. Цветкова дает нейропсихологический анализ «неспецифическим» и «специфическим» формам
нарушений

счетных операций.
Среди неспецифических форм нарушений счётных операций автор выделяет следующие: сенсорную, акустико-мнестическую, оптическую и условно-лобную. Специфическую форму нарушений счета автор связывает с поражением теменных и теменно-затылочных отделов мозга. Основным фактором этой формы, по её мнению, являются дефекты пространственного и оптико-пространственного гнозиса. Не останавливаясь на механизме сложных вариаций нарушений процесса формирования счетных операций, особенно при поражениях и недоразвитии мозговых структур у детей (об этом можно прочесть в указанной выше монографии), подчеркнем лишь несомненный факт, что современная нейропсихология доказала высокую разрешающую способность в оценке 89
психических функций мозга, раскрыв взаимосвязь и взаимодействие его различных функционально-структурных звеньев. Вместе с тем, «специфические школьные трудности» далеко не всегда существуют на практике в «чистом виде». Опыт показывает, что динамика и дальнейший прогноз синдрома «специфических школьных трудностей», встречающихся у детей, зависят не только от их качественных и количественных характеристик, но и от его сочетания с различными степенями и видами речевой и интеллектуальной недостаточности, с психопатологическими синдромами, соматической ослабленностью, с неблагоприятными условиями микросоциальной среды, а также от наличия в школе и по месту её расположения квалифицированных специалистов и условий, реально позволяющих совместить регламентированные нормы и требования общеобразовательного «стандарта» с принципами и методами индивидуально-дифференцированной психолого-педагогической помощи. Если проблему этой группы «педагогически трудных детей» перенести из плоскости клинико-психологической в плоскость «эпидемиологическую» (то есть, как часто перечисленные выше расстройства встречаются на 100 учащихся различных возрастов, посещающих городские и сельские школы), то без труда можно представить ее подлинный масштаб и степень актуальности.
Вопросы для самоконтроля:
1. Раскрыть содержание понятия «специфические школьные трудности», их структуру и критерии идентификации? 2. Дать краткую характеристику вариантов «специфических школьных трудностей»? 3. Понятие «базовые психические функции», их роль в формировании основных школьных навыков и уровень их нарушений у детей, поступающих в школу? 4. Нейропсихологическая типология дислексии, дисграфии» и дискалькулии? 5. Характеристика прогноза социальной, в том числе – школьной, адаптации детей/подростков со «специфическими школьными трудностями»?
Л И Т Е Р А Т У Р А :
Ахутина Т.В. Здоровьесберегающие технологии обучения: индивидуально- ориентированный подход. Ж. Школа здоровья, 2000, № 2, С. 21-28. Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. –М., 1932. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие де ти: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., Изд-во «Роспедагенство», 1997. Кучера О., Матейчик З., Лангмейер И. Роль инфекционных заболеваний в возникновении нарушений чтения и письма у детей. Проблемы психоневрологии детского возраста. –М., 1964, С. 270-277. Лапидевский С.с. Невропатология. –М., 1965. Логопедия. Под ред. Л.С. Волковой. –М., 1998. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Изд-во МГУ, М., 1969. Мнухин С.С. К вопросу о приобретённых расстройствах памяти, чтения, письма и счёта у детей. Советская невро-психиатрия. Сб-к института им. В.М. Бехтерева, Л., 1947. Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. Уч. пособие для высших педагогических учебных заведений. Изд-во 2-е, дополн. Л., Уч. педгиз, 1938, С. 328. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Р.Е. Левиной. М., Просвещение. 1968. Особенности психофизического развития учащихся специальных школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Под ред. Т.А. Власовой. –М., 1985. Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями и отклонениями развития. Хрестоматия. СПб, «Питер», 2001, С. 250. 90
Расстройства речи у детей и подростков. Под ред. С.С. Лапидевского. М., 1969. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., АКАДЕМА, 2002, С. 228. Степанова О. Учебные умения и навыки требуют коррекции. Ж. Народное образование, 2000, № 9, С. 181-187. Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В. Основы логопедии. –М., 1989. Цветкова Л.С. Нейропсихология счёта, письма и чтения: нарушение и восстановление. М., Воронеж, 2000, С. 299. Ястребова А.В. Коррекция недостатков речи у учащихся общеобразовательных школ. –М., 1997.
2.4. Соматические нарушения, сопутствующие школьным трудностям и поведенческим

расстройствам у детей
(ось IY-я многоосевой системы диагностики М. Раттера, охватывающие все соматические заболевания и расстройства, кодируемые МКБ-IO, за исключением раздела Y) Перечень соматических расстройств, которые способны накладывать тот или иной «отпечаток» на психические либо поведенческие проблемы ребенка, настолько велик, что даже их краткое описание, не говоря уже о возрастных особенностях, потребовало бы значительного расширения учебного материала. Тем более, что определение соматических расстройств относится к компетенции врача – педиатра, эндокринолога, невропатолога, ревматолога, оториноляринголога и других медицинских специалистов. Для практического психолога и педагога важно помнить объективно существующие
сомато-психические
и
психо-соматические
взаимосвязи, влияющие на степень адаптации ребенка к социальным требованиям, предъявляемым к нему повседневной жизнью и, прежде всего, школой. Отечественная медицина уже давно установила единство организма, психики и личности, находящихся в состоянии сложного взаимовлияния между собой. (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и др.). Соматическое и психическое, являясь качественно различными категориями, одновременно представляют тесно связанные между собой компоненты единого «целого» - живого человека. Всякое заболевание – острое либо хроническое – всегда в той или иной степени влияет на человека, на его мозг и психическую деятельность в диапазоне от временного ухудшения общего самочувствия до состояния нетрудоспособности, дающего право на получение «больничного листка» и даже инвалидности. Так, соматические заболевания могут вызывать нарушения психической деятельности в виде астении, депрессии, невротических (как реакция личности на болезнь), неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, замедления темпа психического развития и др. С одной стороны, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нарушение функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта и др. влияют на человека и его психику посредством интоксикации и нарушений обмена веществ, воздействуя на центральную нервную систему, снижая или искажая качество ее функционирования. С другой стороны, на течение и прогноз соматических нарушений влияет реакция личности человека, на болезнь, субъективный взгляд на степень её тяжести и возможные последствия. В результате, нередко возникает своеобразный «порочный круг», когда соматические расстройства порождают психопатологические реакции, которые, в свою очередь, отягощают течение соматического заболевания, и т.д. Кроме того, влияние на ребёнка/подростка неблагоприятной среды, существенно отражается как на динамике заболевания, так и на результате учебной деятельности, которая в свою очередь сказывается на ухудшении его соматического состояния. К негативным внешним факторам, могут быть отнесены несоразмерные индивидуальным возможностям 91
ребенка педагогические требования и учебные нагрузки, отсутствие щадящего режима и сбалансированного питания, конфликты в школе и семье, а также необходимых для успешного выздоровления лекарственных средств, недоступных для применения из-за скромных доходов родителей и др. Вместе с тем, как уже отмечалось, декомпенсирующая и дизадаптирующая роль болезни ребенка/подростка в значительной мере опосредуется его индивидуально- личностными особенностями (характерологическим радикалом, мерой невротичности), уровнем его интеллектуального потенциала, а также наличием той или иной степени выраженности «синдрома минимальной мозговой дисфункции», который себя не обнаруживал до заболевания либо его обострения. При отсутствии такой «внутренней почвы» ребенок/подросток, несмотря на хроническое заболевание, может продолжать успешно учиться. Так, обследование нами детей ряда санаторных школ в зоне Подмосковья показало, что их школьные трудности были не столько следствием соматической ослабленности (послужившей основанием для направления), сколько ее сочетанием с той или иной степенью функционально-органической недостаточности ЦНС либо замедленным темпом психического развития, т.е. ЗПР. Еще чаще такие дети встречаются в типовых общеобразовательных школах, где организовать комплексную медико-психолого- педагогическую помощь, в которой они нуждаются, значительно труднее. Особенно это касается случаев, когда заболевание ребенка, непосредственно сказывающееся на его школьных трудностях, во - время не выявляется. Иллюстрацией к сказанному могут послужить дети, страдающие аденоидами носоглотки, которые нередко на протяжении ряда лет не выявляются не только учителями, но даже школьными врачами. Аденоиды – это чрезмерное разрастание лимфоидной ткани носоглоточной миндалины. Они наблюдаются чаще всего у детей 3 – 10 лет, но могут сохраняться и после завершения полового созревания. Развитию аденоидов способствуют часто повторяющиеся заболевания верхних дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, а в ряде случаев – наследственный фактор. Признаками аденоидов являются нарушения носового дыхания; обильное выделение из носа слизистого секрета, заполняющего носовые ходы; хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Аденоиды, закрывая глоточные отверстия слуховых труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, вызывают понижение слуха, иногда – значительное. При длительном существовании аденоидов это приводит к задержке речевого развития, нарушению фонематического анализа, звучности и четкости голоса. Дети часто жалуются на головные боли, возникающие из-за нарушения оттока крови и лимфы от головного мозга. Из-за затрудненного носового дыхания у них постоянно открыт рот, отвисает нижняя челюсть, выражение лица становится малоосмысленным; они всегда вялы и апатичны. Дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа, неправильному прикусу; уплощается и становится впалой грудь; нарушается вентиляция легких, сокращается число эритроцитов и гемоглобина, развивается анемия, снижается концентрация кислорода в крови, и многое другое. Воспаление аденоидной ткани нередко сочетается с ангиной (острое воспаление нёбных миндалин). Нарушения слуха и дыхания, а также наличие хронического очага инфекции, являющегося источником хронической интоксикации, отягощают интеллектуальную работоспособность и психическое развитие ребенка вызывают трудности в усвоении детьми школьной программы. Сходные трудности испытывают дети, страдающие аллергическими состояниями.
Пример:
На консультацию по совету психолога дошкольного учреждения обратилась мать мальчика 5 лет. Сопроводительной психолого-педагогической характеристики и каких- либо медицинских документов на ребёнка у матери не было. Поводом к консультации послужили частое игнорирование ребёнком обращений к нему взрослых, плохое понимание предлагаемых заданий и инструкций; медленное выполнение упражнений, направленных на усвоение им пространственных представлений, 92
чисел и цифр, отсутствие внимания во время работы с ним логопеда и воспитателей д/сада, отсутствие общительности с остальными детьми при стремлении находиться среди них. Мальчик – единственный в семье ребёнок. На 8-м месяце беременности мать перенесла острое респираторное заболевание, по поводу которого врач, у которого она находилась под диспансерном наблюдением, выразила озабоченность по поводу возможных последствий. Роды в срок, посредством «кесарева сечения», к которому заранее готовилась. Вес ребёнка при рождении 3100 г. Из роддома выписали на 9-й день. На грудном вскармливании ребёнок находился свыше года. Ходить, говорить стал с году, фразовая речь появилась на 3-м году. Часто болеет простудными заболеваниями, бронхитами, однократно перенёс пневмонию. С раннего возраста отмечались аллергические реакции на внешние факторы: повышение температуры, насморк, заложенность носа и т.д. Постоянных жалоб ре6бёнок не предъявляет, но родителей беспокоят его заметная невнимательность и рассеянность. Вместе с тем адекватно возрасту обращается с игрушками, пытается рисовать, владеет навыками самообслуживания. Ласков с родителями, но обидчив. В общение с консультантом вступает нерешительно, движения неуверенные. В ответ на вопрос, как его зовут, и на другие вопросы молча поворачивается к матери. На пригласительный жест «подойди ко мне» подходит ближе, начинает негромко отвечать на вопросы, обнаруживая нечёткое звукопроизношение многих слов. Взгляд сосредоточен на лице собеседника, временами переспрашивает вопрос, на который, как правило, даёт правильный ответ, если повторение вопроса консультантом произносится умышленно громче. В беседе, в которой использовались картинки, показал соответствующие возрасту знания окружающих предметов, их предназначение, выделяя при сравнении существенные признаки; иногда при пояснении своих ответов использует достаточно развёрнутые фразы. Даёт очень выразительные эмоционально личностные реакции на похвалу, одобрение, становится более уверенным в ответах и движениях, хотя по мере продолжительности собеседования обнаруживает признаки истощаемости – начинает зевать, иногда даёт импульсивные (невнятные) ответы. Удачные ответы чётко зависят от степени громкости задаваемых вопросов. В соматическом статусе ребёнка обращают внимание астеническое телосложение, бледность и одутловатость лица, «синева» подглазин, почти постоянно открытый рот, узкие носовые щели, ослабленное дыхание носовых ходов /по степени амплитуды движения кусочка ватки при закрытой ротовой полости/. Мать утверждает, что такое лицо у мальчика постоянно, а не только в период насморка. Вместе с тем, по её словам, ЛОР – врач год назад не обнаружил никакой патологии. Прикус зубов правильный; увеличение миндалин до 2-3 степени, множество увеличенных шейных лимфоузлов. Кожные покровы влажные.
Заключение:
несмотря на отсутствие у матери каких-либо медицинских документов, характеризующих состояние здоровья мальчика, общая совокупность установленных признаков даёт основание предположить, что у него имеется пониженный слух, нарушение которого тесно связано с патологией носоглотки, которая, в свою очередь, вызывает трудности звуковосприятия, звукопроизношения, и повышенную истощаемость. Рекомендовано обратиться к педиатру за направлением к квалифицированному ЛОР – врачу и аллергологу с просьбой более активного проведения оздоровительно-лечебных мероприятий, поскольку существует высокая опасность риска школьной дизадаптации. Работу с логопедом продолжать, предупредив его о наличии ослабленного слуха и состоянии здоровья ребёнка в целом. В ту же группу нарушений, сопутствующих школьным трудностям, можно отнести расстройства слуха, зрения и моторики, отражающиеся на темпе прохождения школьной программы, предусматривающей определенные ею сроки обучения. В.В. Лебединский (1985) подробно описал детей с этими расстройствами, рассматривая их как варианты психического дизонтогенеза по дефицитарному типу. Затруднения, испытываемые при обучении этой группой детей, в значительной мере сходны с теми, которые были отнесены к «специфическим школьным трудностям» в рамках 93
«нарушений психологического развития» в Y-м разделе МКБ –IO. Судя по комментариям экспертов, разница между первыми и вторыми состоит, прежде всего, в степени выраженности сенсорных и моторных расстройств, а также их последствий. Это служит ещё раз напоминанием, что между «функциональной нормой» и очевидной «патологией» отсутствует строго разграничительная линия, а есть «полоса», которая их не столько разъединяет, сколько объединяет. Исследования К.С. Лебединской (1969) убедительно показали, что и среди детей с нарушениями темпа полового созревания встречается широкий спектр психических расстройств, которые, с одной стороны, обусловлены собственно эндокринными нарушениями, нередко способствующими формированию антисоциальных наклонностей; с другой, - длительными реактивными состояниями, тесно связанными с переживаниями своей неполноценности, приводящими к патологическому (патохарактерологическому) развитию личности. Автором выделяются, в основном, две группы детей с нарушениями полового созревания: с ускоренным и задержанным темпом развития. Не останавливаясь на подробностях описания этих форм, подчеркнем лишь установленные закономерности между соматическими особенностями типов эндокринных расстройств и соответствующими им клинико-психологическими проявлениями детей с этой патологией. Так, например, для детей с ускоренным половым созреванием церебрального происхождения свойственно раннее развитие вторично-половых признаков, характерных для лиц более старшего возраста, крепкой мускулатуры, ловкости и пластичности движений. Одновременно обнаруживаются признаки вегетодистонии и нарушения обмена веществ, характерные для дисфункции диэнцифальной области мозга, особенно в период ускоренного и бурного пубертата. Именно в этот период у подростков отмечаются различные расстройства поведения по психопатоподобному типу, часто в виде аффективной возбудимости, агрессии и усиления влечений. У детей с задержкой полового созревания, напротив, наблюдается сочетание недоразвития вторично-половых признаков и ожирения. Для этих детей характерны округлое розовое лицо с нежной кожей, детским ртом, маленьким носом, женским профилем; их высокий рост сочетается с относительно небольшим туловищем, короткой спиной и длинными конечностями; ожирение отмечается преимущественно в области груди, живота и спины. Клинико-психологические особенности проявляются в общей медлительности, неуклюжести, вялости, слабо развитой координации движений и мышечной силы, отставании в формировании ручной умелости. Вместе с тем этим детям свойственны хороший речевой запас, склонность к резонерству, «литературность» и некоторая витиеватость речи. Интеллект, как правило, соответствует возрастной норме, однако их школьная успеваемость страдает от рассеянности, отвлекаемости, небрежности, а педагоги считают этих детей ленивыми, несобранными, неуверенными в себе. В эмоциональной сфере – черты инфантильности: повышенная внушаемость, доверчивость, наивность и простодушие. Наряду с повышенным фоном настроения, обнаруживается заметная впечатлительность, робость, трусливость, нередко – чувство собственной неполноценности, мнительность, ипохондричность, немотивированные колебания настроения. Монография блестящего отечественного клинициста К.С. Лебединской, посвященная детям с нарушениями темпа полового развития, ещё раз убеждает в наличии неразрывной связи «соматического» и «психического», единства организма и психики, а также их влияния на процесс социализации ребенка/подростка в окружающем его мире. Рассмотрев влияние сопутствующих сомато-неврологических нарушений на психическую деятельность ребенка, остановимся кратко на соматических расстройствах, возникших в результате психогенного фактора, т.е. на психосоматических расстройствах, которые, в свою очередь, отражаются на процессе социализации. 94

Психосоматические

расстройства
– это группа болезненных со стояний, возникающих в результате взаимодействия психических и соматических факторов, и проявляющихся a) развитием соматической патологии под влиянием психогенного травмирования; б) психическими расстройствами, отражающими реакцию личности и мозга на соматическое заболевание; в) «соматизацией» психических нарушений, т.е. соматоформными проявлениями психических расстройств (например, «соматизированные депрессии»). Таким образом, разделение на «сомато-психические» и «психо-соматические» расстройства опирается, прежде всего, на выделение «первичного» и «вторичного» в происхождении соматических нарушений, тесно связанных с психическими реакциями на соматическую болезнь, как и наоборот,- соматическими реакциями организма на психическое расстройство. Следовательно, на возникновение и развитие соматических расстройств человека, с одной стороны имеют большое значение «внутренние предпосылки», «место наименьшего сопротивления» наследственного и приобретенного характера, премобидные особенности его личности; с другой – специфика внешнего фактора, массивность внешних воздействий, их интенсивность, возраст и т.д. Одновременно соматические расстройства, независимо от их происхождения, оказывают то или иное отягощающее влияние на характер психического реагирования ребенка, спровоцированного трудностями в учебном процессе либо конфликтными отношениями. Поэтому, как при сомато-психических, так и психо- соматических вариантах патологии, необходимо проведение психолого-педагогической и психотерапевтической помощи, опирающейся на тщательный анализ механизма происхождения выявленных расстройств. Одним из видов часто встречающихся среди учащихся психо-соматических расстройств, является «вегето-сосудистая дистония», возникающая в условиях хронического психического стресса. Так, по данным публикаций, синдром вегетативной дистонии за время обучения детей в начальной школе возрастает в 3-5 раз. Этот синдром, возникающий не только психогенно, но и вследствие какого-либо текущего заболевания, хронической интоксикации, перенесенной черепно-мозговой травмы либо эндокринопатии, проявляется целым комплексом расстройств, вовлекающим в патологический процесс практически все органы и системы, включая центральную нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную, эндокринную и иммунную. Поэтому составной частью этого синдрома являются психоэмоциональные нарушения, (например, страх школы, боязнь контрольных и устных ответов) которые, сочетаясь с рядом функциональных расстройств, проявляющихся в виде различных по характеру головных болей, преждевременной утомляемости, расстройств сна, неустойчивости артериального давления, болезненности в различных частях тела в области живота, затруднений при глотании, склонности к обморочным состояниям, головокружениям, неустойчивости ритма сердца и дыхания, других субъективно неприятных ощущений, сопровождающая чувством тревоги и опасениями за своё здоровье, приобретающими ипохондрический, навязчивый характер. Как правило, эти расстройства находятся в тесной зависимости, с одной стороны, от внешних, психогенных факторов, с другой – от состояния «внутренней среды» (например, - в период дисгармонично протекающего пубертатного развития, особенно, «пубертатного криза»).
Пример:
Мальчик 14 лет, ученик одной из городских школ, был консультирован по просьбе матери в связи с низкой успеваемостью. На просьбу принести педагогическую и психологическую характеристику на сына, мать ответила, что ей было отказано, поскольку специалисты школы не усматривают в этом необходимости, поскольку мальчик по рекомендации врачей из-за болезни уже находится на индивидуальном обучении.
Из

анамнеза:
беременность и роды ребёнком /третьим по счёту/ протекали благополучно, родился с весом 3800. Ходить и говорить стал вовремя. Дошкольные учреждения не посещал, всё время находился под присмотром малограмотной бабушки в условиях частного дома. С начала обучения и все последующие годы выделялся среди 95
сверстников малообщительностью, медленным усвоением навыков чтения и письма, плохой памятью на запоминание стихов и правил. Несколько лучше /в начальной школе/ давались математика. Книги в библиотеке брал, но не читал, рассматривал лишь картинки. Трудности в учёбе были постоянно, но особенно усилились с момента ухудшения состояния здоровья, что привело к переводу на индивидуальное обучение, на котором находился в период с 8-го по 9-й классы. В возрасте 3-х лет упал на асфальт с велосипеда, который, управляемый отцом, попал передним колесом в канализационный люк. В больницу не поступал, т.к. признаков очевидного сотрясения мозга, но вскоре стал часто жаловаться на головные боли, тошноту, головокружения, утомляемость при любых физических нагрузках; появились обморочные состояния, возникающие без каких-либо явных причин. Обращались к участковому врачу- педиатру, но причины болезненных расстройств установлено не было. В 6 лет прошёл активное противотуберкулёзное лечение.
С

началом

посещения

школы
жалобы на головокружения, приступы общей физической слабости и обморочные состояния заметно участились, возникая во время занятий в школе, при езде в общественном транспорте, в бане, в зубном кабинете, при сильном запахе свежей краски и др. Поздно засыпал и с трудом просыпался. Несмотря на неоднократные посещения педиатра, причин болезненных нарушений установлено не было, матери было заявлено, что «анализы хорошие». В 12-летнем возрасте на фоне очередного обострения болезни и с целью установления медицинского диагноза был госпитализирован в городской «детский лечебно- восстановительный центр», в котором было выявлено нарушение аортального, артериального и венозного кровообращения в связи с аномальным расположением сердца и сонных артерий, а также ущемление ряда межпозвоночных целей шейного отдела позвоночника, нарушение осанки /сколиоз 1 степени/, воронкообразная грудь. Медицинское заключение в момент выписки из стационара: дисциркуляторная энцефалопатия сосудистого происхождения. Общеобразовательную школу в условиях индивидуального обучения закончил в основном на «тройки» и одновременно «с отличием» - художественную школу.
В

беседу

с

консультантом
мальчик вступает вяло, безучастно, без признаков смущения или волнения. Ответы на вопросы односложны, часто формальны. На вопрос, чем занимается, отвечает «ничем», «иногда рисую». Хотел бы поступить в художественное училище, но считает, что из-за плохого знания общих школьных предметов, особенно из-за русского языка /допускает очень много ошибок в диктантах/, вероятность этого невелика. Над альтернативными вариантами не задумывался, читает мало, чаще проводит время «с телевизором». Гуляет мало, товарищей не имеет, одиночеством не тяготится, к общению со сверстниками не стремится. Вместе с тем, достаточно общителен в кругу своей семьи, выполняет закреплённые за ним домашние обязанности. Однако магазины самостоятельно не посещает, просит, чтобы с ним пошла мать или сестра. Признаётся, что временами болит голова, наступает слабость, упадок сил. При этом затрудняется в чётком описании своих ощущений, требуется помощь консультанта в виде наводящих вопросов, на которые даёт «расплывчатые», слабодифференцированные ответы, либо говорит «не помню». Во время расспроса обращают внимание незрелость суждений, свойственная более младшему возрасту; не всегда уместные улыбки и смех; недостаточное понимание подтекста иносказательных выражений вполне доступных для ребят его возраста. Признаков переживания своей болезни и связанной с нею ограничений в выборе профессии, а также реакции на неудачные ответы не обнаруживает. Определённых планов на будущее не строит. По заключению психолога психоневрологического диспансера «интеллект в пределах возрастной нормы».
Семейно-бытовая обстановка:
мать работает санитаркой в поликлинике. Отец с семьёй не живёт с тех пор, когда мальчику было 6 лет; занимается бизнесом, но скромные алименты выплачивает нерегулярно; в прошлом, по словам матери, имел сходные проблемы со здоровьем и учёбой. Живут, в основном, на пенсию бабушки и зарплату матери. 96
Временами материально помогает старший сын, по окончании высшего учебного заведения, живущий в другом городе, одновременно поддерживая сестру – студентку университета. В отличии от младшего брата, старшие дети всегда отличались хорошей успеваемостью, целенаправленностью и упорством в достижении поставленных перед собой целей.
Рекомендовано
продолжение учёбы и посильные занятия рисованием, регулярное посещение врачей, определяющих сроки встреч.
Катамнез:
в течение года находился на 3-й группе инвалидности, однако при переосвидетельствовании среди специалистов возникли разногласия по поводу того, относится ли подросток к категории инвалидов или он трудоспособен. Из-за отсутствия у матери средств на поездку в г. Москву для проведения спорной трудовой экспертизы был лишён права на инвалидность. Вновь стал состоять на иждивении своих близких. Поступил в вечернюю школу и одновременно посещает художественную школу, которую ещё прежде закончил. Занимается физическими упражнениями, которые, по его мнению, повышают уровень самочувствия, за исключением «плохих» дней, связанных с изменением погоды.
Резюме:
у мальчика имеет место церебрастенический вариант психо-органического синдрома /выраженные дисмнестические расстройства, психо-физиологическая истощаемость, гиперэстезия, вегето-сосудистая неустойчивость, тесно связанная с метеозависимостью, низкий уровень энергетического потенциала с чертами психического инфантилизма/, сформировавшегося на почве дисциркуляторно-сосудистой энцефалопатии сложного происхождения /неблагоприятной наследственности, врождённых аномалий, перенесённой черепно-мозговой травмы и их последствий/, Лёгкая интеллектуально- личностная недостаточность и специфические школьные трудности /бедный речевой запас, стойкая дисграфия/ могут рассматриваться как следствие ранней внутрисемейной депривации на фоне астенической конституции и недостаточности ЦНС. Необходимо длительное сопровождение врачей, психотерапевта и социального работника до момента трудоустройства, учитывающего художественные склонности и способности мальчика, а также состояние его здоровья. Можно предположить, что в случае более раннего выявления имеющихся расстройств и оказания своевременной помощи, школьная деятельность и состояние здоровья мальчика имели бы более благоприятную динамику. Таким образом, одним из факторов социальной, в том числе – школьной дизадаптации, могут служить сомато-неврологические расстройства, которые влияют как автономно, так и в виде различных сочетаний друг с другом, а также с другими нарушениями, отнесенными к 1, 2 и 3 «осям». В одних случаях соматические расстройства служат причиной психических нарушений, в других – психические, прежде всего – психогенные, нарушения способствуют возникновению соматических расстройств. Предпринимая меры по обнаружению тех или иных сомато-психических, психо- соматических, сенсорных и двигательных нарушений, мы не только уточняем механизм возникновения школьных трудностей ребенка/подростка, но и предпринимаем меры по оказанию соответствующей помощи, включая психотерапевтическую.
Вопросы для самоконтроля:
1. Каковы взаимоотношения организма, психики и личности ребёнка в процессе его социализации? 2. Виды соматических расстройств, оказывающих негативное влияние на психическую работоспособность школьника? 3. Роль психотравмирующих факторов в возникновении либо обострении соматических расстройств?
Литература:
97
Гринберг А.И. Влияние гельминтов на физическое и умственное развитие ребёнка. В кн.: Гельминтозы у детей. М., 1961, С. 15. Гробштейн С.С. Зависимость успеваемости школьников от остроты слуха. Ж. Архив советской ото-рино-лирингологии. М., 1936. 2, С. 143-150. Деянов В.Я. Профилактика психических изменений при ревматизме у детей и подростков. В кн.: Актуальные проблемы психоневрологической помощи и психопрофилактики. Ставрополь, 1957, С. 438-443. Деянов В.Я. Особенности астенических состояний при ревматизме у детей и подростков. Ж. Педиатрия, 1959, 4, С. 17-21. Калюжная Р.Я. Хронические интоксикации детского возраста /патогенез, клиника, лечение/. М., 1965, С. 347. Калита В.С. Психические расстройства у детей, вызванные дизентерией. Научно- практическая конференция по вопросам психоневрологии детского возраста /тезисы докладов/. Л., 1961. Ковалёв В.В. О неврозоподобных нарушениях у детей и подростков с врождёнными пороками сердца. Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Том 64, вып. 7, 1964, С. 1074-1079. Лебединская К.С. Психические нарушения у детей с патологией полового созревания. М., Медицина, 1969. Малофеева Г.Н. Причины неуспеваемости у школьников, страдающих церебральными параличами. В кн.: восстановление функций двигательного аппарата после нейроинфекций при некоторых других заболеваниях. М., 1967, С. 400-403. Маркович М.А. Некоторые данные к вопросу о связи плохих успехов учащихся с состоянием их органов слуха и дыхательных путей. Ж. Вестник ушных, горловых и носовых болезней. 1910, № 6, С. 443-454. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. В кн. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., Аргус, 1995, С. 207-357. Никол Рори. Практическое руководство по детско-юношеской психиатрии. Британский подход. Екатеринбург, 2001, С. 34. Семенович А.В., Курганская Е.Г. Особенности развития детей с бронхиальной астмой и кардиопатией /нейропсихологический подход/. Ж. Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003, № 1, С. 16-23. Симсон Т.П. К вопросу о психических особенностях туберкулёзных детей. Ж. Вопросы туберкулёза. 1924, Том 2, № 5-6, С. 68-81. Симсон Т.П., Гуревич Б.Р. Особенности психики детей, больных туберкулёзом лёгких. Ж. Вопросы туберкулёза, 1927, том 5, № 2, С. 31-38. Сычёв К.П., Борисов И.П. К вопросу о связи между аденоидами, школьной неуспеваемостью и нервной системы ребёнка. В кн.: Труды 4-го Всесоюзного съезда детских врачей. М., 1927. Чудновский В.С., Чистяков Н.Ф. Психические расстройства в связи с общими соматическими и инфекционными заболеваниями. В кн.: Основы психиатрии. Ростов-на- Дону, Москва, 1997, С. 369-392. Эльтерман В. Тугоухость в школе в связи с заболеваниями носа и носоглотки и её влияние на успеваемость в школе. Ж. Советская медицина на Северном Кавказе. 1927, № 7, С. 71-75.
2.5. Роль отрицательных социально-психологических факторов в формировании

школьных трудностей и нарушений социального поведения у детей и подростков (ось

V)
98
Из перечисленных выше негативных факторов, обусловливающих те или иные школьные проблемы ребенка, социально-психологические наиболее хорошо известны психологу, учителю, социальному педагогу. Известно, что неблагоприятные социально-психологические факторы в одном случае являются основной причиной неблагоприятного развития личности ребенка; в других – сопутствующей; в третьих – отягощающей; в четвертых – заостряющей черты характера, которые до того ничем себя не выявляли; в пятом – провоцирующей, впервые в условиях острого или хронического психического стресса обнаруживая у человека предпосылки к тем или иным психическим заболеваниям («после этого» вовсе не означает «вследствии этого»). Кроме того, степень негативного влияния одинаковых социально-психологических факторов зависит от возраста ребенка, наличия неблагоприятной «почвы» или «слабого звена» (т.е. «преморбидных» психических особенностей, типа акцентуации характера, наличия признаков минимальной мозговой дисфункции, соматической ослабленности и др.), а также от степени субъективной значимости для него психотравмирующего фактора, длительности воздействия и т.д. Одни социально-психологические факторы (например, «депривационные») негативно отражаются, прежде всего, на темпе интеллектуально-психического развития; другие сказываются, в основном, на формировании особенностей эмоционально-волевой сферы (например, «невротизация», «психопатизация», «инфантилизация» личности); третьи – на возникновении и развитии психо-соматических расстройств; четвертые – вызывают различные комбинации выше перечисленных нарушений друг с другом. Нетрудно заметить, что упоминаемые последствия влияний негативных социально-психологических факторов отчасти описаны в изложении первых четырех «осей», включенных в структуру многоосевого функционального диагноза. Это говорит об условной «автономности» социальных и биологических факторов, которые всегда находятся в теснейшей взаимосвязи и взаимообусловленности между собой. Обычно к неблагоприятным семейным факторам относят неправильные формы родительского воспитания: авторитарное, попустительское, противоречивое и др. Коме того, социологи выделяют также типы неблагополучных семей, как распадающиеся, распавшиеся, неполные и др. Вместе с тем, встречаются семьи полные, но функционально деструктивные, где постоянно ощущаются межличностное напряжение и частые ссоры. И напротив, немало «неполных» семей, где отсутствует отец либо мать, в то время как между членами семьи присутствует атмосфера взаимного внимания, тепла и поддержки. К неблагоприятным семейным факторам, влияющим на школьную адаптацию и эмоционально-волевую сферу ребенка, следует отнести также неуравновешенность, деспотичность, эмоциональную холодность и другие особенности родителей, а также ближайших родственников, проживающих рядом и создающих нездоровый психологический климат; тяжелая, затяжная болезнь или утрата кого-либо из близких, к которому ребенок был особенно эмоционально привязан; многолетнее эмоциональное отвержение, формально – холодное отношение со стороны матери к ребенку (например, как следствие нежеланной беременности); безнадзорность, заброшенность либо жестокое обращение с детьми; недостаточно развитое у родителей чувство эмоциональной интуиции и сопереживания; низкий интеллектуальный, культурный и образовательный уровень окружающих ребенка взрослых; алкоголизм, наркомании, криминальное поведение среди родственников; либо, напротив, завышенные ожидания от ребенка со стороны родителей в атмосфере заласкивания, вседозволенности, гиперопеки, настроенности против учителей школы и др. В ряде случаев перечисленные признаки, характеризующие «неблагоприятные семьи», можно расценить как «социально-психологические признаки биологического происхождения». Убедительной иллюстрацией отрицательного влияния неблагоприятных социально- психологических факторов на формирование личности ребенка и его психики в целом являются последствия психической депривации в детском возрасте, чему посвятили свою монографию И. Лангмейер и З. Матейчек (1984). Эта работа представляет собой глубокий 99
анализ многочисленных исследований, результаты которых опубликованы в мировой печати. Под «психической депривацией» авторы понимают психическое состояние ребенка, возникающее в результате таких жизненных ситуаций, в которых он лишен возможности удовлетворять жизненно необходимые психические потребности в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. Изоляцию ребенка от стимулирующей его развитие общественной среды, семьи, детской группы, школы они рассматривают как
«депривационную ситуацию»
, тогда как депривация есть
следствие
,
«депривационное

поражение»
в результате дефиците социально-психологического окружения – эмоциональности, речевого общения, любви, воспитания и др. И. Лангмейер и З. Матейчек отличают «психическую депривацию» ребенка от понятия «педагогической запущенности», подчеркивая, что последняя не нарушает непосредственно его психического здоровья. Запущенный ребенок растет обычно в социально - примитивной среде, с недостаточной гигиеной, со слабым воспитательным надзором, без положительных примеров взрослого поведения, с недостаточными условиями для школьного обучения. Однако в отличии от «депривированного» ребёнка, педагогически запущенный умственно и эмоционально развит соответственно своему возрасту, у него не обнаруживаются признаки эмоционального уплощения, невротические и иные, свойственные депривации, нарушения. В благоприятной общественной среде запущенный ребенок может вести себя наравне с окружающими его детьми и даже превосходить их, в то время как ребенок с психической депривацией, растущий нередко в гигиенически образцовой среде с первоклассным уходом и надзором – (дом ребенка, детский дом), тем не менее в последующие годы продолжает обнаруживать признаки умственного и эмоционального недоразвития. Если прежде основным источником депривации считалось проживание ребенка без материнской заботы (например, жизнь ребенка в закрытом учреждении – доме ребенка, круглосуточных яслях, детском больничном стационаре), то, начиная с 50-х годов XX века, исследователи всё больше приходят к выводу, что депривация значительно чаще встречается в условиях семьи, в которых дети страдают от недостатка материнской теплоты и заботы, где у родителей «не хватает времени» либо у них отсутствует способность эмоционально сблизиться с ребенком. Вместе с тем, многочисленные наблюдения показывают, что многие дети проходят через депривационные условия жизни практически «незатронутыми», в то время как прежде утверждалось, что у детей, длительно находящихся в депривационных условиях, последствия в виде специфических психических нарушений возникают практически всегда. Исследования последних лет свидетельствуют, что нарушения психического развития возникают лишь у меньшинства депривированных детей, а спектр их клинико-психологических расстройств, оцениваемых прежде как результат депривационных условий жизни, чрезвычайно неоднороден. Более того, эти наблюдения показали, что депривационный фактор, действующий изолированно, встречается крайне редко. Существенное влияние на депривационный результат имеют «внутренние условия» психической депривации, а также возраст ребенка, подвергшегося депривации; степень недостаточности эмоциональных стимулов; конституциональные различия, а также индивидуальные отличия детей по уровню физического и психического здоровья, наличию или отсутствию двигательных, сенсорных и других дефектов развития. Ученые пришли к выводу о необходимости обязательного выявления этих «внутренних условий», т.е. той «почвы», на которую влияют депривационные факторы. Оказалось, что наиболее высокой восприимчивостью к депривационному воздействию обладают дети с ранним поражением ЦНС, которым свойственны более или менее дисгармоничное формирование психических функций, легкая интеллектуальная недостаточность, а также пестрая картина эмоционально-волевых расстройств. Степень взаимодействия этих внешних и внутренних негативных факторов развития ребенка настолько тесна, что порой практически невозможно определить, что является в конкретном случае первичным, а что – вторичным. 100
Повышенная восприимчивость детей с «минимальной мозговой дисфункцией» (синдром ММД) к депривационным влияниям среды особенно ярко проявляется в условиях детских приютов (домов ребенка). Исследователи полагают, что многие дети с «легкой ранней энцефалопатией» (другое название синдрома ММД/ЛДМ) возможно даже не привлекли бы к себе внимания, если бы не оказались в депривационных условиях. Даже незначительная депривационная ситуация, через которую здоровый ребенок прошел бы без каких-либо заметных последствий, на ребенка – «энцефалопата» оказывает существенное патогенное воздействие (И. Лагмейер, З. Матейчек). Подчеркивая трудности практического разграничения роли биологических и психосоциальных факторов риска в процессе непрерывного развития ребенка (поскольку они всегда взаимодействуют), Г. Гёльниц считает, что биологические факторы риска вызывают прежде всего замедление раннего развития, которое к началу обучения в школе может нивелироваться, а воздействие негативных психосоциальных факторов может сказывается до пубертатного возраста. Притом, по его убеждению, негативные психосоциальные факторы, действующие на ребёнка в «чистом виде», никогда не достигают отрицательного эффекта в той степени, которая обнаруживается при их сочетании с биологическими факторами риска. Более того, сочетание негативных биологических и психосоциальных факторов риска резко снижает и даже нередко исключает возможность компенсации последствий раннего повреждения головного мозга. Отчасти этим можно объяснить относительно низкую эффективность воспитательной, обучающей и абилитационной работы с детьми, находящимися в учреждениях закрытого типа: домах ребенка, детском доме, детском приюте, а также в спецшколах и спецучилищах для детей с девиантными формами поведения. С другой стороны, результаты этой работы, несомненно, зависят от уровня профессионализма, личностных характеристик воспитателей и педагогов, а также от наличия специально созданных и средств условий, необходимых для эффективного использования коррекционно- педагогических методов. С давних пор и до сего времени существуют противоположные взгляды на роль семьи в достижении школьных успехов и неудач у детей и подростков. Так, автор «практической педагогики» А. Матиас ещё в конце XIX века писал: «Если в семье хорошо воспитывают, то школа мало к этому добавляет. Лучшие ученики, обыкновенно, - продукт семьи, а не школы. Школе, учителям приятно иметь дело с такими семьями, объясняя успехи детей и их поведение своей работой, тогда как вину за неудачи они склонны относить на семью». Другого взгляда придерживается У. Глассер, утверждающий, что различия в успеваемости учащихся есть отражения несходства эмоционального климата школ, их культуры и качества как социальных систем. Именно школьная среда во всем её многообразии определяет, по его убеждению, качественные особенности образовательного процесса, в котором решающую роль играет профессионально-личностный уровень учителя и стиль руководства педагогическим коллективом. Если школа не справляется со своими задачами, не надо перекладывать вину за это на среду, в которой ребенок растет; надо, - утверждает У. Глассер,- совершенствовать школы и процесс обучения. Нельзя обучать детей только исходя из своих собственных представлений о них и подгонять преподавание под свои мерки. Оно должно строиться в соответствии с индивидуальными особенностями детей. Таких же взглядов придерживались и многие поколения отечественных педагогов (Ушинский К.Д., Писарев Д.И., Кащенко В.П. и др). Однако, провозглашая принципы гуманизации, индивидуализации и дифференциации, программа школьного обучения в России по-прежнему сориентирована на «среднестатистического» ребенка, которого в природе не существует. Равенство требований, означающее одинаковость, есть неравенство отношений к детям. Разумеется, все должны успешно учиться, но не все могут и умеют. Именно противоречие между едиными требованиями учебной программы (её содержание, темпы и время обучения) и индивидуальными способностями, уровнем психического развития и состоянием здоровья конкретного ребенка является сегодня одним из социально- психологических факторов, вызывающих возникновение школьной дизадаптации, вслед за 101
которой, как правило, возникают нарастание педагогической запущенности, нежелание учиться, поведенческие расстройства, различные виды психосоматических заболеваний, в свою очередь отягощающие школьную судьбу ребенка. Ещё со времён К.Д. Ушинского и Л.С. Выготского отечественные педагоги и психологи многократно подчеркивали необходимость такой профессионально- педагогической подготовки учителя к практической деятельности, в которой, на основе межпредметных связей, формируется целостное, «системное» знание о реальном ребенке, с которым он будет иметь дело. К сожалению, до сих пор учебный план педагогического образования напоминает «лоскутное одеяло», «калейдоскоп» из разрозненных академических дисциплин, преподаваемых вне их объективной взаимосвязи и гносеологической целостности, тем самым, мешая будущим специалистам овладению мастерством и искусством индивидуализированной педагогики. Несомненно, что чем глубже и шире наши знания о ребенке того или иного возраста, тем выше вероятность использования адекватных способов и методов помощи, в которых он нуждается. Сочувствие, сопереживание, искренность расположения и доверия к ученику со стороны педагога значительно повышает степень его воздействия на воспитанника. Чем выше авторитет учителя, тем сильнее действует его слово убеждения и внушения, обладающего ободряющей, мобилизующей и даже «целебной силой». Не случайно говорят: «чуткое слово лечит, а дурное – калечит». Без психологического чутья едва ли можно стать хорошим учителем. Нарушения принципов педагогической деонтологии, в основе которых нередко лежит формальное либо недоброжелательное отношение учителя к детям, приводят к дидактогениям (дидаскогениям), проявляющимся в отказе детей от продолжения занятий и посещения уроков, ответной грубостью, неврозами и другими формами психогенных реакций. «Ранящее слово», «уничтожающий взгляд», «унижающая интонация», оскорбляющие чувство собственного достоинства «шутки» и едкая ирония наносят ущерб не только репутации учителя, оценке его человеческих качеств, но и ощутимый вред здоровью учащихся. Известный врач и педагог И.А. Невский (1986) напоминает, что «крикливый и раздражительный, не желающий себя сдерживать учитель оказывает отрицательное влияние на психическое самочувствие и работоспособность детей, вызывает у них эмоционально отрицательные переживания, состояния тревожного ожидания и неуверенности в себе, чувства страха и незащищенности. У такого учителя дети запуганы, подавлены либо крикливы и грубы в отношениях другом с другом; они часто жалуются на плохое самочувствие и настроение, на головную боль, боли в области сердца и живота» (с.13-16). Разумеется, трудно избежать конфликтов в педагогической работе, но всегда следует помнить, что виноват в них, как правило, более зрелый, мудрый и опытный. Необходимы такт, сдержанность, умение учителя выходить из конфликтной ситуации, не стесняясь признать собственные ошибки и приносить за них извинения. Вышесказанное относится не только к детям с проблемами в обучении, но и так называемым «одаренным детям», которым свойственны обостренное чувство долга и справедливости, повышенные требования к собственным недостаткам, боязнь быть осмеянным или отвергнутым, наличие перепадов настроения, преувеличение возможных неприятностей; они чрезвычайно восприимчивы к неречевым проявлениям со стороны окружающих, сопровождающимся молчаливым напряжением, и другим внешним событиям, выявляющим их повышенную эмоциональную уязвимость и тревожность. Наряду с фактами психологического насилия со стороны отдельных педагогов, порождающим те или иные негативные последствия у школьников, в общеобразовательных учреждениях нередко встречаются случаи притеснения детей со стороны своих сверстников. Под «притеснением» подразумевается ситуации, при которых ученик многократно и в течение продолжительного времени является объектом насмешек, издевательств и агрессивного действия со стороны другого школьника, намеренно причиняющего или 102
пытающегося причинить тот или иной вред, либо представляет угрозу такого вреда. Выделяют два типа притеснения: прямое, в котором присутствует открытая атака на «жертву», и косвенное, при котором притеснение принимает форму социальной изоляции, исключения из группы либо препятствия включения в общую деятельность. И та, и другая форма притеснения могут быть одинаково психологически разрушительной и деструктивной по отношению к «жертве», которая нередко оказывается наедине с собой, без поддержки и помощи в школе. Такой ребёнок часто бывает чувствительной личностью, более тесно связанной с родителями, чем большинство сверстников, и не достигшая социального опыта для того, чтобы найти друзей и поддержку с их стороны. Притеснение, которое испытывает «жертва», способствует нарастанию тревоги, страха и стремлению избегать подобных ситуаций. Обращаясь за поддержкой к родителям, эти дети становятся ещё более уязвимыми для дальнейшей атаки, поскольку провоцируют обидчика на дальнейшую агрессию. «Обидчик» – дразнит, высмеивает, толкает. Физически сильнее, чем сверстники. Любит, чтобы его превосходство было признано другими. Импульсивный, раздражительный, взрывчатый, нетерпимый, агрессивный, принуждающий, воинственный, он одновременно обнаруживает слабую эмпатию по отношению к другим лицам. Рано вовлекается в антисоциальное поведение (выпивки, кражи и др.), нередко отстает от сверстников по успеваемости, часто входит в группу сверстников, объединяемых общими свойствами. «Жертва» – подвергается высмеиванию, толчкам, пинкам, оказывается вовлеченным в драки, которые пытается избежать. Его вещи отнимают, повреждают или уничтожают. У него обнаруживаются «необъяснимые» порезы, синяки, порванная одежда. Исключается из групп сверстников во время перемен, обеда, последним привлекается для участия в игре. Старается держаться ближе к учителю. Проявляет тревогу, нервозность, неуверенность в высказывании своего мнения. Выглядит печальным, несчастным. Отстает в учёбе, несмотря на достаточные способности. Вне школы, в семье обнаруживает те же особенности, но часто «болеет», избегает школы, обнаруживает ночные страхи, энурез, ворует деньги (чтобы откупиться под угрозой физического воздействия со стороны обидчика), становится раздражительным, пассивным, неуравновешенным, утрачивает мотивацию, снижает успеваемость. Наряду с пассивными жертвами притеснения имеется другая, меньшая по численности, группа жертв, которых относят к лицам, провоцирующим агрессию. В отличии от первых, эти дети могут вызывать раздражение и напряжение у сверстников в результате собственного поведения: повышенной двигательной активностью, отверженностью, трудностями в обучении, делая себя мишенью для высмеивания или поддразнивания со стороны более способных учеников. По данным зарубежных публикаций, в младших классах притеснение в виде вербальной и физической агрессии отмечается довольно часто от 10 до 20 и более процентов. В старших классах оно встречается уже реже, но приобретает более угрожающий и опасный характер для жертвы. По мнению исследователей проблем притеснения в школе, одно из заблуждений состоит в том, что взрослые якобы знают о факторах притеснения и принимают меры для их предупреждения, тогда как на самом деле подавляющее большинство учителей и других работников школы не вмешиваются в подобные случаи, полагая, что «дети разберутся сами» и прекратят совершаемое насилие. Другое заблуждение, касающееся притеснения, заключается в убеждении, что «обидчики» с возрастом «перерастут» своё агрессивное поведение. Опыт же показывает: если взрослые игнорируют факты агрессивного поведения, дети с подобными особенностями поведения, как правило, наращивают уровень своей агрессивности и к 30-летнему возрасту имеют один шанс из четырех быть осужденным за преступление. Третье заблуждение состоит в том, что «агрессивное поведение» – это якобы, нормальный период возрастного развития, все ученики проходят через него, и потому оно не требует вмешательства. 103
Международный опыт свидетельствует, что ситуация «притеснения» в школах продолжает ухудшаться, а следовательно – требует не только признания проблемы, но и разработки каждой школой целенаправленной программы по её устранению. К сожалению, проблема притеснения существует и в российских школах, а потому заслуживает внимания их руководителей, учителей, социальных педагогов и психологов. В настоящей главе упомянут далеко не весь перечень неблагоприятных социально- психологических факторов, способных привести к школьной дизадаптации, расстройству поведения либо к тем или иным нарушениям психо-физического здоровья у детей/подростков, с которыми встречается психолог, педагог, школьный врач. Но даже упомянутые факторы могут служить показателем необходимости выявления и определения их места в общей совокупности взаимосвязанных причин, порождающих трудности школьного обучения и нарушений социального поведения, без учета которых оценка рассматриваемых педагогических проблем, как и оказание помощи учащимся, могут оказаться несовершенными.
Вопросы для самоконтроля:
1. Каков механизм действия неблагоприятных социолого-психологических факторов в формировании различных форм социальной, в том числе школьной дизадаптации? 2. Виды психической депривации у детей, и её отличия от педагогической запущенности? 3. Роль взаимодействия «внутренних» («почвы») и «внешних» (социально- психологических) факторов в происхождении различных видов аномалий развития и социальной дизадаптации детей/подростков? 4. Место учителя в профилактике дидактогений и притеснения детей в школе?
Литература:
Материалы научно-практической конференции «Дети России: насилие и защита». М., 1997. Безруких М.М. Система школьного обучения и здоровье учащихся. Материалы 4 Всероссийской научно-практической конференции «Образование и здоровье». Калуга, 1998. С. 30-31. Буянов В.И. Ребёнок из неблагополучной семьи. М., Просвещение, 1988. Винокуров Л.Н. Вопросы педагогической деонтологии. Учителю о психическом здоровье школьника. Уч. пособие. Кострома, КГПУ, 1994. Выготский Л.С. «Понятие о педологии. Методы педологии. К 100-летию Л.С. Выготского». Независимый психиатрический журнал. М., 1997. № 2, С. 77-81. Глассер У. Школа без неудачников. М., Прогресс, 1991. Гуров В.Н. Семья и дезадаптация детей. Материалы Всероссийской научно- практической конференции: Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков. М., 1996, С. 38-42. Гурьянова М.П. Социально-педагогический портрет сельских детей и молодежи. // Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003, № 1, С. 36-41. Деменьтьева И.Ф. Современная российская семья: трудности и надежды. Педагогика. М., 1996, № 6, С. 30-35. Добрович А.Б. Воспитателю о психологии и психогигиене общения. Книга для родителей и учителей. М., Просвещение, 1987. Ермоленко Г. Завтра будет поздно. Народное образование, 1995, № 6, С. 37-41. Корчак Я. Как любить ребёнка. М., Изд-во полит. литературы, 1990. Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте. Прага. Авиценум, 1984 /пер. с чешского/. 104
Матейчек З. Родители и дети. М., Просвещение, 1992. Матиас А. Практическая педагогика. СПб, 1989 /пер. с нем./. Никонова О. Школьная «дедовщина»: белое пятно педагогики и психологии. Ж «Директор школы», 2003, С. 54-59. Сухарева Л.М., Куинджи Н.Н., Степанова М.И. Ж. Прессинг школьных новостей в зеркале здоровья. Школа здоровья. Т. 5, № 2, 1998, С. 37-43. Школа и психическое здоровье учащихся. М., Медицина, 1988. Формен Н. Ребёнок и семья в контексте проблемы образования (Великобритания). Ш. Школа здоровья. 1994, № 1, С. 50-69.
2.6. Принципы проектирования

индивидуально-ориентированной программы

помощи детям с трудностями обучения

и расстройствами поведения на основе многоосевого

подхода
Диагностический процесс, охватывающий возможно полную информацию об изучаемом явлении, анализ факторов его развития, их взаимосвязей и взаимовлияния, как и окончательное заключение /диагноз/ относительно возникновения, динамики становления и вероятностного прогноза этого явления не является самоцелью. Главная задача клинико- психологической диагностики состоит в том, чтобы составить научно-обоснованную программу помощи, в которой нуждается ребёнок/подросток, испытывающий трудности в усвоении школьной программы либо обнаруживающий поведенческие расстройства, мешающие ему адаптироваться в окружающей социальной среде. Практические результаты, получаемые в ходе исполнения намеченной программы, могут служить подтверждением достоверности диагностики и правомерности предпринятых мер помощи. Напротив, несоответствие между ожидаемыми и полученными результатами могут привести к предположению об ошибочности заключения, появлении каких-либо изменений во внутренних «элементах» функционирующей системы или действия «внешних» негативных факторов, которые заранее трудно было предвидеть. За стойкими трудностями усвоения школьной программы у ребёнка с «нормальным» /т.е. соответствующим возрасту/ интеллектом может скрываться широкий «спектр» психопатологических расстройств (ось I). Например, в виде повышенной психической истощаемости, сопровождающейся ослаблением активного внимания и запоминания, частыми головными болями, колебанием уровня работоспособности в зависимости от состояния атмосферного давления либо эмоционального климата в семье и т.д. Причинами описанного выше астенического синдрома могут быть «внутренние» (биологические) и «внешние» (социально-психологические) факторы, а также их сочетания друг с другом. Как правило, по мере нарастания школьных трудностей, к описанным выше расстройствам начинают присоединяться невротические реакции /тревожность, страхи, расстройство сна, болезненные ощущения со стороны внутренних органов, и пр./, а также отмечаются их учащение, сопровождаясь личностными аффективными реакциями на претензии со стороны родителей, воспитателей, учителей. Динамика этих расстройств, а следовательно – и прогноз, будут зависеть как от природы «внутренних факторов» астенического синдрома и степени адекватности направленных на них средств терапевтического воздействия, так и от мер «оздоровления» окружающей ребёнка среды: использования психотерапевтического влияния со стороны всех участников учебного процесса, временного или относительно длительного ограничения учебной нагрузки с формированием мотивации на преодоление трудностей и достижение успеха и т.д. Напомним, что в оценке клинико-психологического синдрома, степени его выраженности, возможных причин происхождения, времени возникновения либо первых признаков проявления, особенностей динамики, в наличии сопутствующих негативных 105
расстройств, зависимости от внешних и внутренних причин и т.п. прежде всего используются психолого-педагогические характеристики и анамнестические данные, анализируемые исследователем в контексте проблемы/проблем ребёнка. Прогноз динамики психического состояния ребёнка/подростка может не подтвердиться, если его психический статус был квалифицирован неправильно; намеченная программа не была исполнена; астенический синдром был иной, чем предполагалось, природы, требующей других методов терапии, либо сопровождался признаками другого синдрома, роль которого оценена была недостаточно, и т.д. Поэтому всякий раз, когда ожидаемый прогноз относительно ребёнка не оправдывается, необходимо попытаться найти причину такого расхождения и внести соответствующие коррективы в осуществляемую программу помощи. Так, «психогенная астения», плохо поддающаяся психологическим средствам психокоррекции, на самом деле может быть «органической» /например, после черепно- мозговой травмы или асфиксии в родах/, но впервые проявившей себя после очевидного психического стресса либо по мере нарастания учебной нагрузки в школе, не отвечающей индивидуальной работоспособности ребёнка. Точно так же нелегко за время краткого знакомства с ребёнком отличить глубокую астению от вялости и апатии, гипердинамический синдром с дефицитом внимания от синдрома психиче ского инфантилизма, о стрые аффективные реакции н а психотравмирующую ситуацию от психопатоподобных форм поведения у ребёнка с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга и т.д. Между тем, каждый из перечисленных вариантов поведенческих расстройств требует своей тактики и стратегии психокоррекционной работы, опирающейся на соответствующие им прогнозы социального развития, в значительной мере зависящие от возможно раннего вмешательства со стороны специалистов. Если упомянутые выше психические и поведенческие расстройства у ребёнка одновременно сочетаются с той или иной степенью умственного недоразвития, (ось II), то определить прогноз его социального развития становится ещё сложнее. В таких случаях программа помощи и социальной адаптации предполагает, с одной стороны – создание условий обучения, целиком отвечающих индивидуальным способностям и уровню развития таких детей /сокращение длительности учебных занятий, доступность предъявляемых заданий, спецучебники, спецпособия, специально подготовленный педагогический коллектив, штат спецпсихологов, логопедов, детских психиатров, и пр./; с другой – ограничение числа учащихся в классе, расширение часов профессионально-трудовой подготовки, установления рабочих контактов между школой и сферами производственного назначения. Характер условий обучения детей, посещающих типовую городскую или сельскую школу, существенно отличаются от условий спецшкол VII-го или VIII-го вида, что, несомненно, сказывается как на эффективности предпринимаемых усилий психолого- педагогического коллектива, так и на степени последующей социальной адаптации упомянутой группы детей. Опыт показывает, что у таких учащихся, к которым предъявляются школьные требования, рассчитанные на интеллектуально полноценного ребёнка, их судьба, как правило, складывается неблагополучно: именно среди них наиболее часто формируются различные виды девиантного поведения и личностных аномалий развития. В условиях известного дефицита средств и возможностей общеобразовательной школы наиболее реальным путём профилактики глубокой педагогической запущенности, девиантных форм поведения и ущерба психо-соматическому здоровью учащихся может стать строгое соблюдение природосообразного принципа соразмерности предъявляемых педагогических требований уровню развития и состояния здоровья детей /Закон об образовании РФ, М., 2001 г., ст. 2. П. 1 и п. 2/. Расстройства психической сферы, перечисленные в 1-й и 2-й осях многофакторного /многоосевого/ диагноза очень часто сочетаются с другой группой нарушений развития, объединенных осью III, куда включены различные виды нарушений речевой и двигательной 106
функций, а также специфические школьные трудности типа «дислексия», «дисграфия» и «дискалькулия». Отмечено, что нарушения развития психических функций, отнесенных к 3-й оси, могут существовать и изолированно от 1-й и 2-й осей, поскольку служат труднопреодолимым препятствием для своевременного формирования у детей навыков чтения, письма и счёта, вызывая у них стойкую школьную неуспеваемость, сопровождаясь нарастающей утратой учебной мотивации, психо-эмоциональными стрессами, соматическими и поведенческими расстройствами, а также осложнениями в освоении других учебных предметов, тесно связанных с недоразвитием выше перечисленных навыков. Если расстройства развития, отнесенные к 3-й диагностической оси могут быть самостоятельными помехами в усвоении детьми школьных предметов, то нетрудно представить степень сложности организации педагогической помощи этой группе учащихся, если упомянутые нарушения сочетаются с различными комбинациями психических и поведенческих расстройств, относящихся к 1-й и 2-й диагностических осей. Кроме того, расстройства речи, моторики, нарушения формирования чтения, письма, счётных операций могут вызывать вторичные невротические реакции и состояния, которые, в свою очередь, затрудняют развитие компенсаторных механизмов, и т.д. Возникает своеобразный «порочный круг». Ещё сложнее протекает «динамика» расстройств 3-й оси у детей с явлениями психического инфантилизма, грубых поведенческих расстройств, астении церебрально- органического происхождения, которые сочетаются с признаками интеллектуальной недостаточности. Многие из перечисленных расстройств имеют «генетическое» происхождение либо уходят своими «корнями» в период перинатального развития ребёнка. Понятно, что, наряду с мерами, направленными на устранение либо ослабление тех или иных психических и поведенческих расстройств, относящихся к 1-й и 2-й осям, необходима разработка специальной подпрограммы коррекционно-развивающих занятий, предусматривающих участие специалистов по лечебной педагогике, логопедии, возрастной нейропсихологии, а также условий для достижения ожидаемых результатов, требующих, как свидетельствует опыт, больших затрат времени для работы с этими детьми. Поэтому нетрудно представить, насколько сложен вопрос об адаптации требований стандартной общеобразовательной школьной программы к индивидуальным особенностям «нестандартных» учащихся, численность которых в настоящее время достигла большой, не до конца выявленной, распространенности. Так, например, исправление звукопроизношения и звукоразличения, нарушения которых тесно связаны не только с коммуникативными, но и мыслительными способностями, относится к компетенции логопеда. Однако на местах руководители образования мало информированы о том, как часто среди детей встречаются речевые расстройства и какова структура этих расстройств, каковы временные затраты специалиста на их устранение, а следовательно – какова потребность в логопедах для образовательных учреждений административной территории, на которой проживает известная по численности и возрасту популяция детей. Нетрудно представить, какое число детей, проживающих в условиях дефицита логопедов и нейропсихологов, обречено на стойкую неуспеваемость в школе по чтению, письму и математике, а также по другим, тесно связанными с упомянутыми расстройствами, школьным предметам. Решение проблемы преодоления специфических школьных трудностей /ось III/ опирается на управленческие усилия по организации подготовки психолого-педагогических кадров, соответствующих числу детей, нуждающихся в помощи. Как уже выше отмечалось, соматические нарушения, встречающиеся у школьников (ось 4), оказывают неодинаковое влияние на процессы психофизического развития и степень школьной адаптации. Чем чаще они сочетаются друг с другом и расстройствами, относящимися к 1, 2 и 3 диагностическим осям, тем сильнее они потенцируют друг друга, тем ощутимее их патогенное значение в общей совокупности негативных факторов, влияющих на процесс учебной деятельности. Функция диагностики соматических расстройств, как и их комплексного лечения, включая профилактику, лежит на школьном педиатре. К сожалению, как уже отмечалось, степень доступности врачебной помощи 107
детям/подросткам, проживающим в сельской местности, в десятки раз меньше в сравнении с городскими школьниками. Поэтому, как правило, контроль за состоянием здоровья сельских детей в лучшем случае находится в руках фельдшера, оказывающего медицинскую помощь не только детям, но всем жителям, проживающим на территории его обслуживания. Значительную помощь фельдшеру по своевременному выявлению больных детей и соблюдению ими диспансерного режима, могли бы оказать сами педагогические работники, если бы они владели основными медицинскими сведениями, полученными ещё на этапе обучения в вузе. О роли семьи, школьных работников и сверстников в возникновении и развитии школьных трудностей (ось 5) хорошо знают и педагоги и психологи. Социально- психологические факторы могут оказывать как негативное, так и позитивное влияние на процесс школьной адаптации детей/подростков. Особенно важно в каждом отдельном случае определить роль этих факторов в общей совокупности причин и условий, сказывающихся на формировании школьных проблем ребёнка. Таким образом, за стойкими школьными трудностями и поведенческими расстройствами ребёнка/подростка почти во всех случаях скрывается сложный конгломерат причин и условий, своеобразный «узел», развязать который можно лишь тогда, когда известно, как он завязан. К сожалению, не на все затронутые здесь вопросы есть исчерпывающие ответы. Многие из них нуждаются в длительной разработке. Очевидно одно: ни один из представителей медицины, педагогики, психологии не способен автономно разрешить сложную, многофакторную проблему улучшения качества образования и здоровья детей. Чтобы эффективность взаимодействия специалистов, работающих с «проблемными» школьниками, стала выше, необходима, такая их подготовка, которая включала бы единство концепции формирования и решения упомянутых проблем, а также единство понятийного аппарата. Именно это завещали нам К.Д. Ушинский, Л.С. Выготский, В.П. Кащенко и их многие единомышленники.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что означает полидисциплинарный подход к педагогически проблемным детям/подросткам? 2. В чём состоит взаимосвязь расстройств, принадлежащих к разным «осям» многофакторного диагноза? 3. Чья функция в формулировке заключительного диагноза является решающей? 4. Как преодолеть противоречие м е ж д у стандартными требованиями нормативной учебной программы и далеко неоднородной совокупностью индивидуальных психо-физиологических особенностей детей, находящихся в разных условиях обучения?
Литература:
Выготский Л.С. Основы дефектологии. Собр. соч. –Т.5. –М. Педагогика, 1983. Выготский Л.С. Понятие о педологии. Методы педологии. К 100-летию Л.С. Выготского// Независимый психиатрический журнал. –М., 1997, № 2, -С. 77-81. Гурьянова М.П. Социально-педагогический портрет сельских детей и молодёжи. Ж. Вопросы психического здоровья детей и подростков. М. 2003/3, № 1, С. 36-41. Кащенко В.П. Нервность и дефективность в дошкольном и школьном возрастах. Охрана душевного здоровья детей. М., 1919. Медицинский вестник. X съезд педиатров России. М. 2005, С. 10-11. Ушинский К.Д. Педагогическая антропология. Ребёнок как предмет воспитания. Соб. Соч. –Т. 8; Т. 9; Т. 10. Изд-во АПН РСФСР, М. Л., 1950. 108
Шарапова О.В. Региональная политика в области охраны здоровья детей. Ж. Педиатрия, 2005, № 1, С. 5-8. 109