Раздел III:

Актуальные проблемы образования

в контексте состояния здоровья детей и подростков
При объяснении любых психических явлений личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия Выготский Л.С.
3.1. Клинико-психологические аспекты

школьной дизадаптации
Давно замечено, что при одинаковых условиях воспитания, обучения и предъявлении равных педагогических требований к детям, они достигают разных результатов. Особенно пристальное внимание к этому факту стали уделять в России и за рубежом с тех пор, когда всюду стало внедряться обязательно школьное обучение. Уже на рубеже XIX-XX веков как отечественные, так и зарубежные педагоги, психологи и врачи стали выступать в защиту детей, не справляющихся с едиными школьными требованиями. Так, Н.А. Добролюбов в «Журнале для воспитания» /1858/ писал о заметной по численности группе детей с нормальным интеллектом, но с замедленным восприятием, которые «тупеют» в школе либо «выбрасываются» из неё как неуспевающие. «Когда мы смотрим на слабого, бледного, вялого и притупленного юношу, - говорил Д.И. Писарев, - мы имеем полное право сказать с законной гордостью – вот дело наших рук. Мы заставляли его учиться, когда ему хотелось спать; мы заставляли его сидеть на месте, когда ему хотелось бегать; мы держали его в четырёх стенах, когда ему необходимо было дышать чистым воздухом». «Не одно талантливое, нервное и впечатлительное дитя сделалось тупым и ленивым именно потому, что в нём преждевременными попытками подорвали уверенность в своих силах, столь необходимую при всяком деле», - утверждал К.Д. Ушинский, будучи убежденным, что «тупость, леность, злость и прочие недостатки» у разных детей имеют разные корни, требуя от воспитателя совершенно разных мер воздействия. Основоположник отечественной коррекционной педагогики В.П. Кащенко /1919/ в первые годы советской власти писал: «Если раньше школа требовала штампа, стадности, при полном отсутствии дифференцировки, то в новой школе… нужно обращать особое внимание на крайне важное обстоятельство, с которым у нас в России до сих пор не считались. Это то, что в классе не могут быть все дети равны в психическом и физическом состоянии…, а значит, и материал для работы они должны получать соответственно своим способностям». Известный немецкий психиатр Э. Крепелин предупреждал педагогов о том, что в каждой школе имеется известное число детей с разной степенью выносливости, с предрасположением к психическим расстройствам и заболеваниям. Одним из признаков такого предрасположения он считал повышенную утомляемость: урок, являющийся игрою для одного ученика, может за это же время совершенно обессилить другого, не менее способного ребёнка. Ж. Филипп и П. Бонкур, изучая слабоуспевающих учащихся, обратили внимание на наличие среди них «промежуточной» (по терминологии авторов «субнормальной») группы детей, особенность психической деятельности которых состояла в её высокой зависимости от влияния внешних и внутренних условий: «субнормальный» ребёнок ослабевает и поддаётся болезни там, где «нормальный» легко с нею справляется. «Нормальный» ученик во время учёбы страдает от многих болезней, но не становится от этого неуспевающим: после перенесенной болезни он быстро и без посторонней помощи догоняет остальных. Напротив, «субнормальный» ребёнок под влиянием той же самой болезни легко «теряет почву под ногами» и становится неуспевающим в школе. Это происходит и в тех случаях, когда 110
«первичная слабость мозга» ребёнка осложняется аденоидами, хроническим тонзиллитом и другой патологией, в то время как ребенок, обладающий нормальным мозгом, но страдающий теми же телесными нарушениями, обнаруживает компенсаторные механизмы, позволяющие ему успешно преодолеть сопутствующие трудности. Социально- педагогическое значение «субнормальной» группы учащихся, по мнению авторов, состоит в том, что эти дети обладают высокой степенью компенсации и способностью к дальнейшему развитию до уровня «социальной нормы», в тех случаях, когда условия и темы обучения отвечают их индивидуальным психо-физическим особенностям. К сожалению, несмотря на многочисленность исследований и публикаций их результатов, проблема детей с трудностями обучения в российской общеобразовательной школе по-прежнему остаётся актуальной. За последние тридцать лет численность учащихся начальных классов, не усваивающих стандартную учебную программу, возросла в 3 раза, в среднем составляя 40 процентов от детей этой возрастной группы. По признанию Министра образования РФ и президента РАО, до половины выпускников основной школы по уровню знаний и школьных навыков не соответствуют требованиям государственного образовательного стандарта. Кроме того, неудовлетворительные показатели школьного обучения сопровождаются ослаблением здоровья учащихся, показатели которого ухудшаются по мере перехода их из класса в класс: если в начальной школе число здоровых детей составляет около половины, то среди выпускников школ доля здоровых не превышает 10%. Несмотря на требования Закона об образовании РФ и Типового положения об общеобразовательном учреждении, о соблюдении принципа адекватности процесса обучения индивидуальным психофизическим особенностям ребёнка, уровню его развития и состоянию здоровья, в повседневной практике этот принцип часто нарушается. Именно это несоответствие лежит в основе нарушения школьной адаптации, которая проявляется утратой учебной мотивации, стойкой академической неуспеваемостью по ряду предметов, невротическими реакциями на школьные трудности и связанными с ними конфликтами с окружающими лицами, различными формами девиантного поведения, усиливающимися по мере нарастания школьных проблем и др. Не случайно, всё чаще со стороны педагогов высказывается мнение, что не ребёнка следует «подтягивать» к стандартным требованиям учебной программы, а программу адаптировать к индивидуальным возможностям и способностям ребёнка. Единого термина, обозначающего нарушение процесса адаптации /приспособления/ ребёнка к возрастающим школьным требованиям, ещё не сложилось. Наиболее часто встречается слово «дезадаптация». Приставка «де» /латинского происхождения/ обозначает «утрату, отделение, удаление, разрушение, отмену»; например, дегазация, десенсибилизация, деградация, дератизация и т.д. Сходная по смыслу французская приставка «дез» – обозначает «уничтожение, утрату, разрушение, развал, удаление, отсутствие чего-либо»; например, дезинфекция, дезинсекция, дезинтеграция, дезактивация, дезорганизация, дезодорант и т.д. В данном случае используемый термин «дезадаптация» предполагает утрату, прекращение, разрушение, исчезновение, полное отсутствие адаптации-приспособления. Приставки «диз» /латинского происхождения/ или «дис» /греческого/ означают «затруднение, нарушение, расстройство». Например, дизентерия, диспепсия, дислалия, дислексия, дисграфия, диспропорция, дисбаланс, дисфония. Употребление слова «дизадаптация» подчеркивает временный характер расстройств, которые могут и должны быть устранены. Поэтому на наш взгляд, предпочтительнее использовать термин «дизадаптация». Школьная дизадаптация (ШД) – одна из разновидностей социальной дизадаптации (СД) ребёнка/подростка, и представляет собой не диагностическое понятие, а феноменологически сходное социально-психологическое явление, за «фасадом» которого скрываются различные сочетания неблагоприятных социально-биологических факторов. Признаки школьной дизадаптации сами по себе не раскрывают причин и условий её возникновения, и следовательно, не дают ответа на вопрос о средствах и способах её 111
устранения, поскольку отражают лишь внешний комплекс психолого-педагогических расстройств, включающий познавательный, эмоционально-личностный и поведенческий компоненты (Вострокнутов Н.В., Северный А.А., Иовчук Н.М. и др.). В зависимости от характера причин, лежащих в основе происхождения школьной дизадаптации, её началом может быть утрата мотивации, в других случаях – трудности в усвоении учебного материала, в третьих – поведенческие расстройства, в четвертых – их взаимодействие. Вместе с тем, ни один из социальных или биологических факторов школьной дизадаптации не предопределяют фатально её возникновение. Например, ребёнок с хронической болезнью или из «неблагополучной» семьи может успешно учиться в школе. Поэтому принято говорить о факторах риска ШД, представляющих ту или иную степень вероятности её возникновения в заданных условиях воспитания и обучения.
К биологическим факторам риска ШД
обычноотносят анатомо-морфологические, физиологические и функциональные нарушения органов и систем, имеющими опасность негативно отразиться на процессе формирования функциональных систем развивающего мозга ребёнка, а следовательно, на динамике его последующего психо-социального развития /П.К. Анохин, А.Р. Лурия/. К этой группе относятся наследственные, врожденные, интранатальные и постнатальные факторы риска. а)
Наследственные факторы риска
– это
генетически обусловленные
предпосылки к нарушению нормального развития и функционирования органов и систем, прежде всего – головного мозга, являющегося материальным субстратом для формирования различных сторон психической деятельности человека. Известны наследственные формы умственной отсталости, пограничной интеллектуальной недостаточности, некоторых форм невропатий, психопатий и душевных заболеваний. Следует подчеркнуть, что на генетически обусловленный процесс развития плода могут сказаться
повреждения половых клеток

родителей,
возникшие в результате влияния на них экологически неблагоприятной среды: воздействия лучевой энергии, вибрации, хронические отравления организма химическими, токсическими веществами: б )
Врожденные факторы риска
– это различные заболевания внутренних органов матери или их декомпенсация, острые и хронические инфекции, травмы, острые и хронические аффективные переживания, неполноценное питание, употребление алкоголя и наркотиков, неблагоприятные экологические и производственные факторы и другие
негативные воздействия на организм беременной женщины,
что может привести к тем или иным нарушениям
психофизического

онтогенеза
ребёнка. Характер врожденных расстройств и степень их выраженности зависят от срока беременности, когда действовал патогенный фактор; от специфических особенностей, силы и длительности его воздействия до рождения ребёнка и мн. другого. Установлено, что при влиянии патогенных факторов на организм беременной женщины в 60-80% случаев страдает головной мозг ребёнка, поскольку клетки головного мозга отличаются высокой чувствительностью и ранимостью от внешних вредностей /Е.У. Новикова, Ю.И. Барашнев, 1968/. По мнению Кармайкла /1925/, уже с того момента, когда настало оплодотворение яйца, ни в одном из периодов развития индивида невозможно различить, что является наследственным, а что – врожденным или приобретенным, т.к. биологические факторы развития и влияния внешней среды интегративно связаны не только после рождения, но уже и до него /цитировано по Й. Шванцара/. в )
Интранатальные

факторы

риска
/интра – внутри, наталис – роды/ - это возникшие в результате неблагоприятного родового процесса затяжные, инструментальные роды, асфиксия в родах, черепно-мозговая травма и другие нарушения, часто связанные с особенностями внутриутробного развития ребёнка, приводящие к повреждениям его центральной нервной системы в родах. Полноценность функциональной адаптации ребёнка к окружающей среде в значительной степени обусловлена исходным анатомо-физиологическим состоянием его организма и мозга уже на «старте» постнатального развития, т.е. сразу после рождения. Чем 112
ниже иммунитет ослабленного ребёнка, чем выраженнее недоношенность, последствия асфиксии или перенесенной травмы мозга, тем выше вероятность возникновения у ребёнка различных видов инфекции и их осложнений, тем чаще они носят затяжной или рецидивирующий характер, негативно влияют на формирование мозговых структур и становление «прижизненных функциональных систем», в том числе - высших психических функций. Не случайно, что возникновение «ранних детских энцефалопатий» /другие названия – «легкие дисфункции мозга» (ЛДМ), «минимальные мозговые дисфункции» (ММД)/ связывают с патологией второй половины беременности, а также относят к периоду родов и первых месяцев жизни новорожденного. По мнению детских врачей, «синдром минимальной мозговой дисфункции» составляет наибольший удельный вес среди причин, вызывающих ранние психические и поведенческие расстройства. Более того, именно «минимальная мозговая дисфункция» часто выступает в роли внутреннего условия, той «почвы», на которой возникают многие «пограничные» нервно-психические расстройства и аномалии развития: неврозы и неврозоподобные состояния, различные варианты «задержки психического развития» и «приобретенной психопатии» детско-подросткового возраста. Если принять во внимание, что лишь у 25 процентов детей от числа родившихся внутриутробный период развития и процесс рождения протекают «нормально», (см. материалы, публикуемые в ежегодном Государственном докладе о состоянии здоровья населения в Российской Федерации), то нетрудно понять, почему свыше половины детей уже при поступлении в школу обнаруживают различные виды и степени «функциональной незрелости», мешающей им успешно адаптироваться к условиям обучения и требованиям учителя. г )
К

постнатальным

факторам

риска
ШД относят
отдаленные

последствия
черепно-мозговых травм и нейро-инфекций, массивных отравлений и ожогов, перенесенных в первые годы жизни и позднее;
заболевания

внутренних

органов,
включая эндокринопатии. Негативное влияние на процесс школьной адаптации могут оказывать относительно легкие нарушения слуха, зрения, двигательной сферы, речевого недоразвития. Степень риска возникновения ШД зависит от степени выраженности и длительности этих расстройств, имеющихся у конкретного ребёнка; от сочетания их между собой и с другими факторами риска; от компенсаторных возможностях организма и психики, а также и от своевременности оказания квалифицированной медико-психолого-педагогической помощи.
Социальные факторы риска
школьной дизадаптации можно условно разделить на три группы: семейные, школьные и макросоциальные.
Семейные факторы риска
включают различные виды неправильного воспитания, о которых изложено в главе 2.5.
К

школьным

факторам

риска
ШД следует отнести игнорирование учителем индивидуальных психо-физических и социально-психологических особенностей детей и подростков, что проявляется в завышенных педагогических требованиях, неадекватных учебных нагрузках и воспитательных приёмах; эмоционально-индифферентном отношении педагога либо воспитателя интернатного учреждения к эмоциональному состоянию ребёнка, за которым могут стоять личностно значимые проблемы и переживания. Наряду с этим встречаются черствость и формализм учителя, обезличивание ученика посредством строгого соблюдения стандартных требований; подавление индивидуальности школьника посредством несправедливого, грубого, насмешливого или оскорбительного отношения; манипулирование оценками; отсутствие своевременной психолого-педагогической и психотерапевтической помощи со стороны учителя, психолога, социального педагога; формирование учителем оппозиционного отношения родителей к своему ребёнку путем постоянного подчеркивания его недостатков и слабостей как наедине с ними, так и во время родительских собраний; подчеркнутое или скрытое невмешательство к фактам притеснения детей со стороны их сверстников; наличие личностных особенностей учителя, воспитателя, социального педагога, свидетельствующих об их профессиональной непригодности либо показаниях к психотерапевтической помощи этим лицам. 113
По данным НИИ возрастной физиологии РАО, среди неблагоприятных педагогических факторов, способствующих возникновению ШД и ухудшению состояния здоровья учащихся, наиболее часто встречаются: - несоответствие методик и технологий обучения возрастным и функциональным возможностям современного российского ребёнка; - авторитарная стрессогенная тактика педагога, от которого во многих отношениях зависит ученик (учеников с психосоматическими расстройствами у таких учителей встречается в 5 раз чаще, чем у «демократичного» педагога); - по-прежнему сохраняющаяся интенсификация учебного процесса за счёт уплотнения времени на отдельные учебные предметы; - превалирование скоростных методик обучения над качественными; - функциональная неграмотность учителей, использующих любые «инновационные технологии» без ясного представления об их предназначении; - отсутствие системы взаимодействия школьных специалистов, нерациональная организация учебного процесса, недостатки питания, дефицит часов на уроки физического развития, и др. /акад. РАО М.М. Безруких/.
К группе макросоциальных факторов риска ШД,
способных оказать негативное влияние на учащихся подросткового и юношеского возраста, могут быть отнесены: утрата в обществе прежних нравственных идеалов, полярная смена социальных установок; стремление к быстрому обогащению при утрате мотивов на приобретение интересной профессии; широкая демонстрация насилия в средствах массовой информации; отсутствие воспитательных программ, в том числе – в школе, против сквернословия, вандализма, культа силы, агрессивных интонаций, достижения личных целей любым путём, а также по формированию бережного и уважительного отношения к достоинству и здоровью каждого человека, по соблюдению норм и правил культуры поведения в общественных местах, транспорте, что предполагает активное участие в этой работе всех представителей общества. Расширение круга знаний о причинах школьной дизадаптации среди педагогов и психологов само по себе не раскрывает механизма её возникновения и развития каждому отдельному случаю. Л.С. Выготский подчеркивал, что специальные приёмы и средства педагогического воздействия должны строиться только на основе научного понимания проблем ребёнка, подразумевающего умение осуществлять синтез клинических и экспериментально-диагностических данных, которые требуют осмысленной творческой интерпретации, объединения в единое целое всей совокупности информации о ребёнке, получаемой из разных источников, чтобы от «педологического заключения» прийти к «педагогическому назначению». Одним из «инструментов» анализа школьной дизадаптации того или иного учащегося может служить «многоосевой подход» к диагностике, позволяющий, в свою очередь, наметить индивидуально-ориентированную программу помощи, в которой нуждается ребёнок/подросток/юноша. Принцип «многоосевого функционального диагноза», предложенный М. Раттером и усовершенствованный его последователями, во многом совпадает со взглядами К.Д. Ушинского, Л.С. Выготского и отечественных детских психиатров XX-го века, утверждавших важность комплексной диагностики для организации адекватной психолого-педагогической помощи детям. Именно ответ на вопрос «что делать» является конечной целью клинико- психолого-педагогической диагностики. В порядке иллюстрации к сказанному выше рассмотрим ряд наблюдений из собственной консультативной практики.
Случай 1.

Поводом для консультации
Первоклассника 7 лет, направленного спустя полгода после начала учёбы, послужили трудности в усвоении учебной программы. Учитель находится в затруднении: что делать с мальчиком дальше.
По мнению учителя
, Мальчик очень старательный, но все задания выполняет очень медленно, во время уроков быстро устаёт: нарастает невнимательность, рассеянность, 114
появляется зевота, ложится головой на парту. Резко вздрагивает на обращение к нему учителя, на неожиданный звук за окном или дверью. При возникающих затруднениях или устных ответах во время урока начинает сильно волноваться, лицо покрывается красными пятнами, руки трясутся. Несмотря на «огромную работу» в школе и дома, где мать занимается с ним «до изнеможения», мальчик не справляется с предусмотренным учебной программой объёмом заданий. Плохо пересказывает прочитанный текст. В письме пропускает буквы, заменяет их /а-о, п-б, ч-ц, ы-и, з-с, ж-ш, п-т и др./, не может разделить слова на слоги, предлоги пишет слитно. Долго затруднялся в решении примеров с переходом через десяток, не запоминал таблицы умножения и деления, не справлялся самостоятельно даже с относительно простой задачей. Наблюдается двигательная неловкость как на физкультуре, так и уроках труда: отмечается неточность движений, замедленность двигательных реакций, недостаточность чувства ритма. Неудачи во время этих занятий часто вызывают у одноклассников смех, приводящий к отказу мальчика от дальнейшего выполнения заданий.
Сведения со слов матери:
Мальчик – единственный в семье ребёнок. Родился от первой беременности, протекавшей на фоне обострения хронического нефрита и артериальной гипертонии. В связи с неблагополучным соматическим состоянием за две недели до родов была помещена в родильный дом. Роды наступили в срок, но были затяжные, разрешившиеся на 6-е сутки посредством «кесарева сечения». Вес ребёнка при рождении 2450 гр., был вял, сонлив, в первые дни плохо брал грудь. Сидеть стал на шестом месяце, ходить с году, фразовая речь появилась на третьем году. С полутора лет и на протяжении последующих лет в домашних условиях часто болел катаррами верхних дыхательных путей, бронхитами, ринитами, ангинами. В 4 года дважды перенёс удаление аденоидов носоглотки. С 4-5 лет ребёнок стал часто жаловаться родителям на усталость, головные боли; плохо переносил поездки в транспорте: тошнило, бледнел, покрывался потом. Заметно ухудшился аппетит. Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью, которая после рождения сына находилась на группе инвалидности по хроническому нефриту и артериальной гипертонии. С детьми был избирательно общителен, предпочитал тихие, спокойные игры, любил рисовать, лепить. Со взрослыми всегда держался застенчиво, неуверенно. Последние два года перед школой часто бывал в невесёлом настроении, плаксивым, временами капризным. К моменту поступления в школу знал все буквы, счёт в пределах 20. В школу пошёл охотно, но спустя месяц интерес к ней пропал. Стал жаловаться на головные боли и головокружения. Последние особенно усилились после перенесённой в начале зимы ангины, во время которой две недели школу не посещал. При возвращении домой после уроков обычно ложился спать, нередко отказываясь даже от обеда. После дневного сна подолгу занимался с матерью приготовлением домашних заданий, часто жалуясь при этом, что плохо понимает и запоминает учебный материал, объясняемый в классе, поэтому учительница его «не любит». Болезненно переживая свои школьные трудности, однажды заявил матери, что повесится или бросится под машину. В
беседу

с

консультантом
вступает нерешительно; немногословен; вяловат, медлителен в движениях, гипомимичен, слабо улыбается на шутки. При упоминании о школьных трудностях на глазах появляются слёзы. Жалуется на чувство тяжести в голове и головные боли, возникающие как утром после сна, так и после учёбы, к вечеру; на плохое запоминание учебного материала: «дома выучу, а в школе забыл». Лицо бледное, слегка одутловатое. Иногда переспрашивает заданный вопрос. По мере разговора обнаруживаются признаки нарастающей утомляемости. Физическое развитие соответствует возрасту. Носовое дыхание шумное, рот полуоткрыт, глаза запавшие. Кожа туловища влажная, с «мраморным рисунком». Глоточные миндалины увеличены до 2-3 степени, с выраженными лакунами, слегка гиперемированы. При ощупывании шеи обнаруживается группа лимфоузлов величиной до фасоли, 115
малоболезненная. В лёгких дыхание слегка усиленное: тоны сердца ритмичные, чуть приглушенные. При физической нагрузке в области верхушки сердца выслушивается лёгкий систолический шум.
Заключение ревматолога
: Хронический тонзиллит, кардиотонзиллярный синдром, вегетодистония.
Заключение

ЛОР-врача
: Имеются незначительные аденоидные разрастания в носоглотке. Слух в норме.
Заключение невропатолога
: Глазные щели равномерные. Реакция зрачков на свет и аккомодацию живая, симметричная. Движения глазных яблок в полном объёме. Язык по средней линии, незначительные подёргивания кончика языка. В состоянии покоя отмечаются подёргивания мышц туловища и конечностей небольшой амплитуды, сочетающиеся с гипотонией мышц при пассивных движениях и высокими сухожильными рефлексами, сопровождающимися одномоментным вздрагиванием всего тела. Патологических рефлексов не выявлено. Глазное дно нормального вида. На рентгенограмме черепа – усиление сосудистого рисунка. Турецкое седло нормальных размеров и формы.
Результаты

экспериментально-психологического

исследования:
О б щ а я ориентировка в окружающем мире соответствует возрасту: знает существенные признаки времён года, их последовательность; имеет представления о понятиях «завод», «аптека», «почта», «вокзал» и пр.; о различных видах животных и растений, предназначении домашних предметов. Сразу улавливает скрытый смысл сюжетных картинок, логику последовательности событий, хотя и обнаруживает склонность к некоторой детализации при пересказе. Понимает смысл содержания загадок и отдельных метафор. Уровень обобщений соответствует возрасту. В методике на классификацию предметов мальчик определил и наименования отдельных групп. Обучаемость в психологическом эксперименте затруднена некоторой инертностью, резкой истощаемостью и связанной с нею неустойчивостью внимания. Потенциальный уровень развития умственной работоспособности выше уровня актуального. Обнаруживает недостаточно уверенную ориентировку в сторонах тела у себя и собеседника. Плохо выполняет пробы на динамический праксис.
Семейно-бытовые

условия

семьи
удовлетворительные. Отец – 32 лет, работает автослесарем, хороший семьянин, эмоционально выдержан. Мать – 34 лет, вспыльчива, раздражительная, плаксивая с момента заболевания. Отношения между супругами хорошие. Матери и учителю мальчика были даны
советы
о регулярном амбулаторном лечении у врачей, в помощи которых, судя по заключениям, ребёнок нуждался, а также дозировании учебной нагрузки, отвечающей его индивидуальным возможностям. К сожалению, они остались без должного внимания. Несмотря на то, что мальчик не справился ни с одной из годовых контрольных работ за учебный год, даже после дополнительных летних занятий в течении месяца, он был переведён во второй класс. На втором году обучения учение давалось ещё с большим трудом, из-за своей усталости стал совершенно апатичным. Участились жалобы на головные боли и болезненные ощущения в других частях тела. В связи со стойкой неуспеваемостью оставлен во 2-м классе на второй год.
Резюме:
На момент первичного исследования основной причиной школьных трудностей ребёнка была высокая степень психической истощаемости сложного происхождения, возникшая ещё задолго до посещения школы и нараставшая по мере увеличения учебной нагрузки, присоединения сопутствующих соматических заболеваний, невротических переживаний и утраты учебной мотивации, связанных со школьными трудностями. Астенические расстройства характеризовались высокой степенью выраженности и стойкостью, сопровождались неустойчивостью настроения в сторону депрессивности, гиперестезией, вегето-сосудистыми нарушениями, недостаточностью моторики, пространственной ориентировки и фонематического анализа, рядом других предпосылок интеллектуальной деятельности при сохранности интеллекта. Всё это служило 116
основанием для предположения о наличии церебрастении резидуально-органического происхождения, осложненной соматогенной астенией и школьной психогенией. Этим предположениям соответствовали как данные педагогической характеристики и раннего анамнеза, так и результаты сомато-неврологического и экспериментального исследования. Сложный «узел» клинико-психологических расстройств, свойственных данному ребёнку, не только подтверждает объективный характер его стойких школьных трудностей, но и служил основанием для комплексной программы психолого-медико-педагогической помощи, в которой он нуждался. Она, в частности, предполагала меры по психо- фармакологической, психотерапевтической, сомато-оздоровительной и логопедической помощи, лечебной физкультуре, режимные ограничения учебной нагрузки и создание психолого-педагогических условий, оптимизирующих субъективную установку ребёнка на преодоление своих школьных трудностей. К сожалению, как свидетельствует катамнез, рекомендациям не суждено было сбыться.
Случай

2.

Повод

для

консультации
состоял в том, что ученик, несмотря на повторное обучение в 1 кл., вновь не справился с учебной программой, предусмотренной для второго полугодия. Судя по
педагогической

характеристике
, работоспособность ребёнка в классе отличается крайней неустойчивостью: то с интересом и достаточно продуктивно справляется с предложенными заданиями; то постоянно отвлекается посторонними делами, что-нибудь перебирая в руках смотрит по сторонам, в окна; либо с безучастным взглядом лежит на парте, зевает. Часто жалуется на головные боли с первого урока, либо к концу занятий, обнаруживая при этом бледность лица, покраснение одной из ушных раковин. На переменах, как и во время занятий, медлителен, малоактивен, старается держаться в стороне от шумных товарищей. Предпочитает во время школьной перемены оставаться в классе, объясняя тем, что плохо переносит шум. По словам учителя, за полугодие усвоил лишь по - слоговое чтение. Способен правильно пересказать прочитанное, но делает это медленно, с трудом подбирая слова, лаконичными фразами, «невыразительными» интонациями. В письме допускает большое количество ошибок на замену и пропуск букв; ошибается даже при обычном списывании текста. Временами не сразу схватывает смысл устного задания, поэтому учитель вынужден разъяснять его отдельно. Затрудняется в решении задач, примеры даются легче. Отмечается трудность запоминания материала, требующего простого дословного заучивания. По мнению учителя, мальчик не в состоянии учиться в общеобразовательном классе.
По сообщению матери
, в семье 6 детей. Взаимоотношения родителей хорошие, социально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Во время учёбы у матери тоже были трудности в усвоении русского языка. В семье мальчик – 5-й по счёту. Старшие дети учатся в школе хорошо, младший – посещает детский сад. Беременность исследуемым ребёнком протекала с осложнениями: за два месяца до родов мать перенесла воспаление почек с высокой температурой, отёками туловища и конечностей и пр. Роды наступили в срок, с весом 3600; грудь взял на второй день. Вес набирал быстро. В возрасте 6-ти месяцев упал из кроватки на пол, несколько минут находился без внешних признаков жизни; в последующие дни отмечалась «беспричинная» рвота; на протяжении месяца был очень беспокоен и криклив как ночью, так и днём. В больницу госпитализирован не был. В возрасте до 3-х лет перенёс коклюш, корь, паротит, протекавшие сравнительно легко и без осложнений. В 4,5 года был диагностирован ревмокардит, по поводу которого 3 месяца находился в стационаре. В последующем детскими врачами часто регистрировались случаи тонзиллогенной интоксикации. До посещения школы не произносил ряд звуков; искажая слова, вызывая невольно насмешки товарищей. По этой причине с детьми детсада общался мало, отказывался читать стихи. Напротив, отношения с родными братьями и сёстрами хорошие; старшие дети 117
опекают младших, помогают им как в самообслуживании, так и в приготовлении домашних заданий. После перенесённого в четырёхлетнем возрасте ревмокардита заметно изменился: стал более вялым, с пониженным настроением, плохо переносил любые шум и запахи, часто жаловался на головную боль, «укачивало» и тошнило в автотранспорте. Гулял мало, так как быстро уставал. Дома предпочитал спокойные игры. Засыпал рано, но сон отличался тревожностью, поверхностностью; утром вставал неохотно, с трудом. Последние три года понизился аппетит. На первом году обучения в 1-м классе ребёнок часто болел ангинами, катарами верхних дыхательных путей, «бронхитами», «гриппом», которые носили, как правило, затяжной характер. В результате вынужденных частых пропусков учебных занятий и усилением утомляемости, следовавшим за очередным заболеванием, с учебной программой не справился. Практически неуспевающим был переведён во второй класс, но вскоре, после двухмесячного пребывания в нём, вновь был возвращён в первый класс, поскольку обнаружил стойкие проблемы в знаниях и навыках по письму и математике. Перевод на повторное обучение воспринял очень болезненно: долго плакал, отказывался посещать школу. Стал ещё более раздражительным, обидчивым, плаксивым; участились головные боли, нарастающие к вечеру: во время волнения потел, покрываясь то белыми, то красными пятнами. Настроение постоянно пониженное, безрадостное, трудно вызвать даже улыбку. При выполнении домашних заданий делает всё очень медленно, быстро устаёт, зевает, иногда – засыпает. Укладывается спать рано, сон тревожный, беспокойный: разговаривает во сне, ворочается. После сна обычно вялый, апатичный. Дома перестал оставаться один даже днём, как будто чего-то боится. В свободное от домашних заданий время охотно занимается с младшим братом, любит что-нибудь ему мастерить или ремонтировать игрушки.
Данные

соматического

обследования:
Телосложения правильного; бледное, одутловатое лицо с запавшими глазами. Кожа влажная, с «мраморным» рисунком. В ротовой полости увеличенные миндалины до 2-3 степени, рыхлые, слегка гиперемированы. Имеется большая сеть шейных и подчелюстных лимфоузлов. Сердечные тоны слегка приглушены. Заключение ревматолога: ревмокардит, субкомпенсированный межприступный период. Заключение ЛОР-врача: хронический тонзиллит. Неврологический статус: легкая асимметрия глазных щелей, двусторонний птоз нижних век. Реакция зрачков на свет и аккомодацию – норма. При «оскале» зубов; «нахмуривании» кожные складки лица справа выражены чётче. Отмечается дрожание кончика языка. Миоклонические малой амплитуды подергивания мышц туловища и конечностей. Тонус мышц конечностей при пассивных движениях несколько снижен. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологические – не выявлены; в позе Ромберга лёгкое покачивание. Акроцианоз и гипергидроз ладоней. Живой и яркий красный дермографизм. Глазное дно – норма. На краниограмме – незначительное усиление пальцевых вдавлений. Краткие данные
экспериментально-психологического
исследования: Мальчик выглядит вялым, усталым, словно безразличным ко всему, что его окружает. Движения замедленные. Речь с бедным словарём; отвечает лишь на вопросы, часто односложно, но по существу. Иногда отсутствует согласование между словами предложений. Общая ориентировка в окружающем отвечает возрасту. При экспериментально-психологическом исследовании мальчик правильно выполняет предложенные инструкции, понимает способ действия, но исполняет всё замедленно, обнаруживая нарастающую утомляемость и истощаемость, сопровождающиеся снижением качества исполнения заданий. Правильно оценивает сравнительно сложные картинки, но при описании их содержания обнаруживает склонность к детализации. Понимает скрытый смысл загадок, метафор, пословиц. Справляется с заданиями на классификацию предметов, хотя и испытывает затруднения в 118
определении наименований выделенных групп. Справился с заданиями в «обучающем эксперименте», способен к переносу способа действия в аналогичную ситуацию. Хорошо принимает помощь экспериментатора, обнаруживает заметное эмоциональное оживление на похвалу и повышение уровня активного внимания к исполнению очередного задания, хотя этому по-прежнему мешает истощаемость, нарастающая во время работы.
Резюме:
как и в предыдущем случае, на первом плане в клинико-психологическом статусе ребёнке обращают на себя внимание резко выраженные черты астенического синдрома, особенностями которого являются
сочетание
признаков резидуально- органического синдрома раннего травматического происхождения с вяло текущим ревматическим /возможно - нейроревматическим/ процессом, с неврозоподобными и психогенно-невротическими наслоениями (субдепрессивного характера), а также речевыми нарушениями и другими признаками, относящимися к группе «специфических школьных трудностей» /F 8, раздел 5 МКБ-10/. Явное преобладание нарушений интеллектуальных предпосылок при соответствующем возрасту интеллекту ребёнка опровергает предположение о наличии собственно интеллектуальной недостаточности ребёнка, несмотря на отсутствие позитивных сдвигов при повторном прохождении программы 1 класса. О том же свидетельствуют яркие личностные реакции ребёнка на школьные трудности, преодолеть которые он не в силах. В соответствии с предположительной гипотезой о причинах школьной дизадаптации мальчик был направлен в санаторно-оздоровительную школу, где после соответствующего комплекса мер (логопедическая, нейропсихологическая, психотерапевтическая и другие виды психокоррекции, противоревматическое лечение, лечебная физкультура и пр.), его состояние улучшилось. 9 классов этой школы окончил с положительными оценками.
Случай 3.
Учащийся 1 класса направлен учителем на консультацию в связи со стойкой неуспеваемостью по русскому языку, которую не удалось устранить даже к концу учебного года.
Со слов учителя:
С первых дней посещения школы и на протяжении последующих месяцев мальчик испытывает трудности в формировании навыков чтения и письма. Лишь к концу года едва усвоил чтение по слогам; не может пересказать только что прочитанное; особенно плохо запоминает стихи и правила по письму. Не умеет составить по опорным словам не только рассказа, но даже предложения. В диктантах допускает большое количество ошибок. Несмотря на значительную индивидуальную и дополнительную работу учителя с ребёнком, существенных сдвигов в чтении и письме добиться не удалось. Вместе с тем, мальчик без особого труда решает сложные математические примеры и задачи, хотя не может объяснить ход их решения. Болезненно относится к школьным неудачам, часто плачет при получении неудовлетворительных оценок. С детьми и преподавателем малообщителен, застенчив.
Сведения от матери:
В семье 4 человека. Отец – грузчик, учился посредственно; по характеру грубый, вспыльчивый, часто выпивает. Мать тоже училась с трудностями по ряду предметов; неуравновешенная, слезливая; имеет 2-ю группу инвалидности: восьмой год страдает гипертонической болезнью. Старшая дочь посещает 5 класс, учится хорошо, проблем в поведении не вызывает. Беременность мальчиком протекала благополучно; роды с весом 3250 г., «без крика». Грудь взял на третий день, но был вял, сонлив. С момента выписки из роддома до года часами плакал по ночам; причина беспокойства врачами установлена не была. В раннем возрасте часто болел «простудными инфекциями». Ходить и произносить первые слова начал с году, фразовая речь появилась на третьем году, но сопровождалась плохим произношением звуков, малым запасом слов. Детсад не посещал: находился «под присмотром» малограмотной бабушки. С детьми играл охотно, но постоянно давал повод для насмешек из- за плохой речи. Трудностей в воспитании не вызывал, жалоб не высказывал. Любил, когда ему читали взрослые. Неправильность произношения звуков речи беспокойства у родителей не вызывала: полагали, что с возрастом «выговорится». К моменту поступления в школу 119
умел считать в пределах 20, знал все буквы. Учиться пошёл с желанием, но вскоре оно пропало: отказывался от чтения, пересказа и запоминания стихов, так как у него «не получается». По мере посещения школы становился всё капризнее, плаксивее, стал хуже засыпать, часто разговаривал и плакал во сне.
Сомато-неврологическое

состояние:
Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Имеются признаки вегето-сосудистой дистонии. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Особенности неврологического статуса: глазные щели одинаковой величины. Движения глазовых яблок в полном объёме, реакция зрачков на свет и аккомодацию живая, равномерная. Иннервация лица не нарушена. Язык по средней линии, но несколько напряжен, подёргивается в положении покоя. В пальцах и мышцах туловища отмечаются хореиформные подёргивания незначительной амплитуды. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей равномерно оживлены. Наблюдается неточность в выполнении пальценосовой пробы. В позе Ромберга лёгкое покачивание. Патологических рефлексов не выявлено. Временами речь мальчика носит скандированный характер. Острота зрения – 0,7 на оба глаза. Глазное дно нормального вида. Острота слуха справа несколько снижена /шепотная речь им воспринимается с 4-х метров/. Краниограмма (снимок черепа) нормального вида. Заключение логопеда: стёртая форма дизартрия.
Краткая клинико-психологическая характеристика:
В беседе с консультантом и другими специалистами держится скованно, в беседу вступает нерешительно. Говорит очень лаконично, лишь на поставленные вопросы. Запас слов ограничен – не сразу находит соответствующее название предмету или животному, изображенному на картинке. Отдельные слова затрудняется воспроизвести: например, слово «Ярославль» изменил до неузнаваемости. Эмоциональные реакции адекватные, дифференцированные, но сдержанные. Общая ориентировка в окружающем соответствует возрасту, но на ответах сказываются словарный дефицит и слабая вербальная память. При пересказе сюжетных картинок обнаруживает попытки творческой интерпретации. Выделяет существенные признаки сравниваемых предметов и явлений, даёт правильные пояснения своим суждениям. Понимает смысл загадок, некоторых метафор. Плохо ориентируется в сторонах тела у себя и собеседника, моторно неловок в пробах на динамический праксис. Образцы письменной речи: «Насту пили тёплые денки Нюра и Витя и дут гуляти Нюра на лндш. Витя устла и сел напени». «Заводт». «Учиник», «Учител». «Смернова». «Аднрей». «Прижла Палма» и т.п. Часто опускает окончания.
Катамнез:
Несмотря на неуспеваемость по чтению и письму, мальчик был переведён во второй класс «санаторной школы», где на протяжении года занимался с логопедом и учителем, отличаясь старательностью и трудолюбием, стремлением преодолеть свои неудачи. Одновременно получал общеукрепляющее лечение, витамины и пр. Успешно справляясь с программой по математике, по-прежнему испытывал трудности в устном пересказе, заучивании стихов и написании диктантов. Образцы письменной речи: «пают питицы», «дубомыми листьями», «с пишат посеять», «отищают дорожки», «в голубой разури плывуть…» и т.д. Несмотря на психологическую поддержку, по-прежнему очень волнуется при устных ответах, краснеет и, перебирает руками одежду. Всё чаще стал жаловаться учителю и родителям на головные боли в середине или конце занятий. В 3-м классе «санаторной школы» из-за неуспеваемости по чтению и письму был оставлен на второй год. По-прежнему выделяется медлительностью, утомляемостью, трудностями запоминания стихов и правил, невыразительностью чтения и большим числом ошибок в письме. С «удовлетворительными» отметками был переведён в специализированную школу для детей с речевыми нарушениями.
Резюме:
Стойкий характер школьных трудностей на протяжении всей начальной школы, сохраняющихся на фоне индивидуальной педагогической, логопедической и 120
фармакологической помощи, с одной стороны, и слабая школьная успешность, характерная и для родителей исследуемого ученика, с другой, вызывали подозрение о возможном наличии умственного недоразвития. Вместе с тем, этому противоречали адекватные эмоционально- личностные реакции ребёнка на испытываемые им объективные трудности, осознанная мотивация на их преодоление, а также успешность в усвоении математики. В отличии от описанных выше детей с преобладанием психической истощаемости, /случаи 1 и 2-й/ у данного ребёнка на первый план выступают признаки речевой недостаточности, которые плохо поддавались коррекции даже в условиях оздоровительного режима и занятий с логопедом, сопровождаясь усилением астенизации и невротических расстройств, представляющих потенциальную угрозу для формирования патохарактерологического развития. Данные раннего анамнеза и несомненные признаки лёгкой неврологической недостаточности, в том числе нарушения развития психомоторики, дают основание предположить органическое происхождение речевых расстройств, сочетающееся с последствиями ранней психической депривации. Специфические школьные трудности, проявляющееся на фоне выраженной астении, нуждаются в помощи квалифицированного логопеда и нейропсихолога, детского психоневролога, а также в коррекции темпа и содержания учебной программы, отвечающей индивидуальным особенностям развития ребёнка.
Случай 4.
Ученица 1 класса поступила на консультацию в связи с тем, что, по мнению учителя, имеет очень слабые способности: одинаково плохо справляется с русским языком и математикой. Кроме того, чрезвычайно неусидчива, отвлекаема. На частые замечания со стороны преподавателя почти не реагирует, либо очень на короткий срок. Почерк очень неровный. В письме ошибки типа: «Скворсова», «Честеков», «живодные», «лошад», «код Васка», «конь ржлд», «терез день», «под крыльсом» и др.
Анамнез со слов матери:
Девочка от второй беременности /первый ребёнок умер в возрасте 8-ми месяцев от пневмонии/. Беременность протекала с осложнениями: воспаление почек, придатков, артериальная гипертония. В роддом мать поступила за месяц перед родами. Роды наступили на восьмом месяце беременности, с весом 2600. Ребёнок родился в асфиксии, кормить принесли на пятый день. Грудь брала слабо, рано стала получать молочные смеси. Вскоре после выписки из роддома девочка перенесла тяжёлую форму диспепсии, в связи с чем 4-е месяца находилась в стационаре. После возвращения домой была беспокойной как по ночам, так и днём, часто «температурила». С 1,5 до 3-х лет находилась в круглосуточных санаторных яслях, где плохо набирала вес, часто страдала «простудными» инфекциями. В 5-летнем возрасте перенесла дизентерию, месяц находилась в стационаре. Ходить стала с 1 года 1 месяца, первые слова появились после года. До школы посещала детсад, где отличалась неусидчивостью, капризностью, плаксивостью; одновременно была трудолюбивой, активно общалась с детьми и взрослыми, охотно выступала со стихами на праздниках. В школу пошла охотно, но вскоре учёба «надоела». По мере возникновения и нарастания трудностей стала нервной, раздражительной, часто стала жаловаться на головные боли, боли в животе; отказывалась от выполнения домашних заданий, ссылаясь на то, что устала; сон поверхностный, беспокойный, разговаривает, плачет во сне.
Клинико-психологическое состояние:
В беседу с незнакомым ранее человеком вступает легко, непринуждённо. Мимика живая, выразительная. Эмоциональные реакции адекватны содержанию диалога. К вопросам и предлагаемым заданиям относится с заметным интересом, стараясь оправдать ожидания, однако быстро обнаруживает пресыщаемость: начинает отвлекаться на внешние раздражители, задаёт посторонние вопросы. Не скрывает, что плохо учится, потому что медленно успевает; признаваясь о своих школьных трудностях, не обнаруживает внешних 121
признаков смущения или огорчения. Временами при разговоре подражает детской речи, произнося «глибоцки», «талелочки», «лыбки» и пр., но после замечания те же слова произносит чётко, выговаривая все звуки. Общая ориентировка об окружающем соответствует возрасту: знает свой адрес жительства, место работы и род занятий своих родителей; имеет вполне достаточные представления о животных и растениях, функциях известных общественных учреждений. Понимает смысл отдельных загадок и метафор /не всегда заинтересованно относится к вопросам/. Не сразу схватывает основное содержание и скрытый смысл сюжетных картинок: иногда вначале перечисляет отдельные детали и лишь затем сообщает о том, о чём рассказала картинка. При сравнивании сходных в чём-то предметов и явлений выделяет как существенные, так и второстепенные признаки. Качество ответов тесно связано со степенью заинтересованности и времени с начала исследования. В методике «классификация предметов» продемонстрировала уровень обобщений, соответствующий её возрасту. Пробы на координацию движений, динамический праксис не удаются: обнаруживает отчётливое смущение от своей «неумелости». Имеет способность логического перенесения усвоенного способа действия в аналогичную ситуацию.
Сомато-неврологический

статус:
Девочка сравнительно невысокого роста, астенического телосложения, слабого питания, с бледностью кожных покровов и усиленной подкожной венозной сетью. Рост зубов неправильный. Глоточные миндалины увеличены до 2-й степени. Обильные лимфоузлы шейной и подчелюстной подгруппы. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. По заключению педиатра – «здорова». Со стороны нервной системы обнаруживается слабость содружественной конвергенции; равномерное оживление сухожильных и кожных рефлексов; смешанный, разлитой и стойкий дермографизм. В остальном – без особенностей. Глазное дно – нормального вида; ЛОР – без патологии.
Микро-социальная

обстановка

в

семье:
отец – автоводитель, спокойный, уравновешенный, отношения с женой и дочерью хорошие. Мать – образование среднетехническое, считает себя вспыльчивой, полагая, что это связано со спецификой её работы. Бытовые условия удовлетворительные.
Катамнез:
Два года после консультации, девочка училась в санаторно-лесной школе, первый из которых осваивала с большим трудом, была по-прежнему неусидчивой, отвлекаясь на малейшие раздражители. Вместе с тем прекратились жалобы на здоровье, физически окрепла. Охотно участвовала в художественной самодеятельности. В последующем классе стала заметно организованнее, спокойнее, сдержаннее. По-прежнему испытывала трудности в письменных работах, но повысилась успеваемость по математике: самостоятельно справлялась с довольно сложными задачами. Учитель класса, в котором училась девочка, убеждена, что она способна учиться по программе общеобразовательной школы, но нуждается в более медленном темпе происхождения учебного материала и в постоянной поддержке мотивации на успех.
Резюме:
Стойкие школьные трудности обусловлены, на наш взгляд, сложным сочетанием недоразвития эмоционально-волевой сферы, признаков речевой недостаточности и нарушений тонких видов моторики, возникших на почве ранней церебрально-органической недостаточности, осложнённой ранней психической депривацией, соматической ослабленностью и невротическими реакциями личности ребёнка на испытываемые трудности учёбы.
Случай

5.
Поводом для направления первоклассника на консультацию послужили поведенческие расстройства и трудности в усвоении школьной программы. И з
характеристики

учителя:
С первых дней посещения школы резко выделяется среди одноклассников своим поведением: постоянно во время уроков вертится по сторонам, ползает под партами, задаёт бесконечные учителю вопросы, не имеющие отношения к уроку. Начав задание, вскоре перестаёт заниматься, играет со школьными предметами, громко рассказывает о том, что он видел или слышал по дороге в школу, или какими выражениями 122
обмениваются его родители, находясь в состоянии ссоры. К заданиям учителя интереса не проявляет, часто оставляет их незавершенными. На предложения продолжить работу, принимается за неё, но вскоре снова бросает. Отмечается довольно заметные колебания в настроении, поведении и работоспособности. То чрезвычайно подвижен, неутомим, говорлив, в повышенном настроении; может подолгу разговаривать на посторонние темы, не отходя от учителя. То с утра очень вял, немногословен, бледен, безучастен, часто лежит на парте. Неоднократно было замечено, что во время урока неожиданно бледнеет, покрывается потом, жалуется на головную боль и тошноту. Читает бегло, но в письме очень неряшлив; пишет грязно, не выдерживая строк; буквы неровные, разных размеров. Путает начертание похожих цифр и букв. Затрудняется в составлении предложений из деформированного текста. Особенные трудности испытывает в решении простейших задач. По мнению учителя, мальчик добр, ласков, никого не обижает, но чрезвычайно мешает своим неуправляемым поведением проведению урока с классом.
Анамнез со слов матери:
Мальчик родился пятым по счёту, самый младший в семье. Беременность протекала с признаками выраженного позднего токсикоза. Роды в срок, но с весом 2880, в асфиксии. Из роддома выписали через месяц. Вскармливание искусственное. Ходить стал с 1 г. 3 мес., первые слова с году, фразовая речь – на 3-м году. В 6 месяцев перенёс тяжёлую /токсическую/ форму диспепсии: с утратой сознания, судорогами, высокой температурой, обезвоживанием. В восемь месяцев перенёс повторную, но менее тяжёлую, диспепсию. В 2 года переболел тяжёлой формой кори: на высоте высокой температуры были рвоты и расстройство сознания. Наряду с этими заболеваниями отмечались частые «катары» верхних дыхательных путей, ангины, «гриппы». В возрасте 5-6 лет появились головные боли приступообразного характера, сопровождающиеся рвотами. Всё время рос слабым, худым ребёнком. До 3-х лет находился под присмотром малограмотной бабушки, затем стал посещать детский сад. Непосредственно перед школой знал все буквы, устный счёт, простые математические операции. Воспитатели детсада характеризовали мальчика как очень «любознательного», но крайне неорганизованного ребёнка, отличающегося от детей своей группы высокой отвлекаемостью и подвижностью. Дома любил проводить время за игрушками, чаще в обществе девочек.
Клинико-психологический

статус:
В беседу с незнакомым прежде собеседником вступает свободно, непринуждённо: спрашивает, как того зовут, чем он здесь занимается. На месте постоянно не сидит: постоянно меняет позу, смотрит по сторонам, потягивается, рассматривает без разрешения находящиеся в кабинете предметы, одновременно комментирует то, что видит за окном, переводя взгляд с одного объекта на другой. Говорит громко, жестикулируя, часто берёт палец в рот. Речь с хорошим запасом слов, отдельные фразы носят характер «речевых штампов», услышанных по радио, телевидению или окружающих взрослых. Оставленный на несколько минут без внимания, сам себя развлекает: что-то напевает, вспоминает отрывки стихов или выученные ранее правила письменной речи. Не смущаясь тем, что собеседник в данный момент занят /описывает его «портрет»/, обращается к нему с различными, не связанными друг с другом вопросами. Хвастается: «А я могу толстую книгу за три минуты прочитать», или «Вы, например, что-нибудь потеряете, я через три дня найду» и т.д. Повышенный фон настроения мальчика не удаётся изменить даже упоминанием о его плохой успеваемости и нарушениях правил поведения в классе. Общая ориентировка в окружающем хорошая, особенно в бытовых вопросах. Предложенные задания выполняет охотно, интересуется результатами, но вместе с тем быстро отвлекается, почти не реагируя на замечания. Иногда к исполнению задания приступает тотчас же, не дослушав до конца инструкции. Точно так же без предварительного ознакомления предложенной сюжетной картинки, вначале начинает перечислять её отдельные детали, и лишь затем излагает содержание описанной ситуации. Способен к 123
логическому переносу решений в «обучающем эксперименте», обнаруживая в целом удовлетворительный уровень потенциального развития. В двигательной сфере обращает внимание заметная ручная неловкость: с трудом застёгивает пуговицы, молнии на куртке, брюках или завязывает шнурки на ботинках – отсюда часто выглядит неопрятным. С трудом выполняет пробы на «двигательный праксис».
Сомато-неврологический

статус:
Мальчик невысокого роста, с признаками соматического дизонтогенеза: асимметричный череп, широкое переносье, низкий рост волос на лбу, относительно длинное туловище и руки в сравнении с нижними конечностями, высокое нёбо, короткие пальцы кистей с деформированными внутрь мизинцами и др. Повышенная сухость кожи. Миндалины увеличены до 2-й степени. Глазные щели – справа шире, чем слева. Носогубная складка слева выражена чётче. В позе Ромберга лёгкое покачивание. Проба на адиадохокинез положительная. В остальном – без особенностей. Глазное дно нормального вида. На краниограмме – умеренно выраженные явления внутричерепной гипертензии.
Микро-социально-бытовая

характеристика:
Ребёнок из семьи с невысоким культурным и образовательным уровнем. Отец – инвалид, малограмотный, грубый, вспыльчивый, временами злоупотребляет алкоголем до степени запоев. Мать – малообразованная, работает уборщицей, неуравновешенная, выпивает почти наравне с мужем. Трое старших братьев учились посредственно, с трудом закончили основную школу, в настоящее время работают на производстве. Квартирные условия удовлетворительные, но с признаками недостатка чистоты.
Катамнез:
Второй класс мальчик учился в санаторно-оздоровительной школе, где получал медикаментозное лечение в виде периодических курсов дегидратации, седативной и общеукрепляющей терапии. За три года обучения в условиях лечебно-охранительного режима и психолого-педагогической коррекции поведение ученика стало более организованным, повысились школьная успеваемость и интерес к учёбе, прекратились головные боли и рвота. Явления эмоционально-волевой неустойчивости стали менее выраженными, хотя её отдельные черты /повышенный фон настроения, словоохотливость, некоторая лёгкость суждений/ продолжали сохраняться. Наряду с этим в преподростковом возрасте появились не свойственные прежде раздражительность, некоторое упрямство, поддающиеся педагогическому воздействию. С удовлетворительными и хорошими отметками был переведён в 5 класс общеобразовательной школы, закончил основную школу и ГПТУ. В свободное от работы время занимается в театрально-молодёжной студии.
Резюме:
Мальчик с дошкольного возраста обнаруживал яркие признаки одного из вариантов дисгармонического инфантилизма, сочетающегося с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга в виде гидроцефалии, синдрома гиперактивности и дефицита внимания, нарушений психомоторики. Кроме того, отличимые расстройства развития были осложнены неблагоприятной микросоциальной средой. Благодаря помещению в условия санаторно-оздоровительной школы, на наш взгляд, удалось предотвратить развитие социально-негативной динамики, которая могла стать одним из путей неблагоприятного социального прогноза. По времени возникновения можно выделить 3 варианта школьной дизадаптации: а) обнаруживаемую с первых дней посещения школы; б) нарастающую исподволь и постепенно достигающую степени очевидной к концу первого учебного года или к началу предметного обучения в пятом классе; в) возникшую у школьников, раннее успешно справлявшихся с учебной программой. Значительная часть первоклассников, испытывающих школьные трудности с начала обучения, может быть отнесена к тому или иному варианту «задержки психического развития конституционального, соматогенного, психогенного и церебрально-органического происхождения /К.С. Лебединская/. При этом важно подчеркнуть, что среди перечисленных 124
вариантов наиболее часто встречаются дети с церебрально-органической недостаточностью, т.е. с признаками функционально-органических нарушений, проявляющихся в виде «синдрома минимальной дисфункции», характеризующегося достаточно стойкими расстройствами эмоционально-волевой и познавательной деятельности, как правило, не устраняемыми к окончанию начальной школы. Каждый такой ребёнок имеет свойственную ему «мозаику» расстройств и степень их выраженности, а также нуждается в индивидуальном темпе преодоления своих школьных трудностей. Практика показывает, что «чистые» варианты задержки психического развития встречаются редко. Как правило, преобладают их различные комбинации с «синдромом специфических школьных трудностей», требующим специальных методов коррекции, что существенно влияет на сроки и конечные результаты психолого-педагогической коррекции. Более того, отечественные и зарубежные исследователи считают, что неспособность детей к обучению в рамках отдельных предметов обусловлена не столько их общей психической недостаточностью /замедленным темпом развития/, сколько специфическими затруднениями в овладении навыками чтения, письма и счёта, часто сочетающимися с неустойчивостью внимания различной природы. Установлено, что, наряду с «дислексией», «дисграфией» и «дискалькулией», у детей часто обнаруживаются признаки тонких видов психомоторики, легкие расстройства речевого произношения, трудности слухового восприятия и звуковой дифференциации, нарушения функции пространственного анализа и синтеза. При достаточно хорошем интеллекте, наличии высокой школьной мотивации и психической работоспособности, при благоприятных внешних условиях частичное недоразвитие у детей отдельных психических функций может успешно компенсироваться, не достигая к школьной дизадаптации. Кроме различных видов ЗПР и умственной отсталости, школьная дизадаптация учащихся начальной школы может быть обусловлена ещё рядом нервно-психических расстройств и аномалий развития, которые перечислены в «основных медицинских показаниях по отбору детей в классы коррекционно-компенсирующего обучения» /приказ Минобразования № 333, 1992 г./ и условно разделены на две большие группы. 1.
Нарушения работоспособности в связи с повышенной утомляемостью
, вызванной астеническими состояниями в результате хронических заболеваний внутренних органов или последствиями перенесенных тяжелых острых инфекций; астено- невротическими состояниями психогенной и церебрально-органической природы; эндокринными и посттравматическими нарушениями мозга, а также астеническими состояниями на фоне не резко выраженных сенсорных дефектов /зрения, слуха/, особенно в случаях их позднего выявления. 2.
Нарушения работоспособности в связи с расстройствами поведения
, среди которых встречаются патохарактерологические реакции и психопатические развития, возникающие в результате хронической психотравмирующей обстановки в семье, либо у детей с органической недостаточностью головного мозга, либо конституционального происхождения на уровне препсихопатического синдрома; невротические и неврозоподобные состояния, психические заболевания в начальной фазе или в стадии ремиссии, и др. Нередко психофизические расстройства, лежащие в основе возникновения и формирования школьной дизадаптации, остаются не выявленными либо не идентифицированными, поскольку своевременность их диагностику находится в прямой зависимости от степени соответствующей информированности школьных врачей, психологов, педагогов и дефектологов. Наконец, среди неуспевающих с первых дней посещения школы часто оказываются дети, нуждающиеся в специальных коррекционных учреждениях, но, в силу различных причин, не прошедшие медико-психолого-педагогических комиссий и консилиумов. Особенно высок удельный вес таких детей среди контингентов сельских школ, школ- интернатов и детских домов. 125
Общей особенностью детей с «отставленной» во времени формой ШД является нарастание признаков утомляемости: истощаемость внимания, учащение простудных заболеваний и жалоб на головные боли, боли в животе, расстройства аппетита, сна, неустойчивость настроения, утрата интереса к учебной деятельности и др. Одновременно у них нарастают капризность, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги и страха перед вызовом к доске, контрольной работой, достигая степени отказа от посещения школы, и другие невротические расстройства. Как правило, эти явления становятся чаще и выраженнее по мере нарастания темпа и сложности занятий, учащения претензий к ребёнку со стороны учителя и родителей. Понятие «дети группы риска» не совпадает с понятием «дети с признаками незрелости», поскольку первая охватывает более широкий круг школьников, нуждающихся в специальном обследовании – клинико-психологическом, нейро-психологическом, логопедическом, соматическом и др. В случаях, когда возможность такого обследования отсутствует /например, в сельской школе/, учитель, будучи свидетелем нарастающих школьных трудностей ребёнка, в целях предупреждения его перегрузки и утяжеления психического состояния, должен снизить объём учебной нагрузки до такой степени, чтобы она стала доступной для ученика, с последующим, по мере усвоения учебного материала, постепенным её наращиванием. В противном случае у ребёнка вместе со школьной дизадаптацией будет неуклонно нарастать педагогическая запущенность формирующаяся за счёт неполноты знаний и навыков, а также утраты школьного интереса и прилежания. Отношение ученика к предмету зависит не только от объективной и субъективной сложности для него этого предмета, но и от его отношения к личности преподавателя не говоря уже о роли качества преподавания. Наряду с психическими особенностями школьника. В подростковом возрасте нередко отмечается усиление характерологических и поведенческих черт, квалифицируемая как «кризис подросткового возраста», а также нарастание школьных проблем, обращавших на себя внимание ещё в начальной школе. Ряд детей с «посредственной успеваемостью» начинают учиться ещё хуже, либо избирательно относиться к учебным предметам, которые им «нравятся» либо «не нравятся». В предподростковом и подростковом возрастах отмечается рост численности поведенческих, невротических и аффективных расстройств, а также нарушений формирования личности, связанных с табакокурением, алкоголизацией, употреблением наркотических и токсических средств, вызывающих психофизическую зависимость. Одни из учащихся «основной школы» ещё в начальных классах обнаруживают признаки нуждаемости в индивидуальной нагрузке, но с фиктивными «тройками» переводятся из класса в класс, подвергаясь «обучению» по единой для всех детей программе. Утратив к 5-6 классу явные признаки расстройств, служивших объективной причиной их трудностей в начальной школе, /например, умственная отсталость, двигательная гиперактивность, выраженный психический инфантилизм или чрезмерная истощаемость, которые в силу естественного возрастного развития ослабили свою прежнюю интенсивность и яркость проявлений/, эти дети демонстрируют прежде всего, дефицит знаний. Даже дети с олигофренией степени дебильности в подростковом возрасте воспринимаются как учащиеся с пограничной умственной отсталостью, ещё чаще педагогически запущенными. Другая группа учащихся «переходного возраста» под влиянием хронического психического стресса, обусловленного стойкими школьными трудностями, упрёков со стороны учителей и родителей, насмешек от сверстников, приобретают черты невротического развития по типу усиления характерологических черт акцентуации характера в рамках «астенического радикала»: астено-невротического, сенситивного, эмоционально- лабильного, психастенического. Именно в этой группе слабоуспевающих детей наиболее часто встречаются психо-соматические расстройства и заболевания. У третьей группы неуспевающих подростков, характеру которых всегда был свойственен «стенический радикал» /гипертимный, возбудимый, конформный/, а также неустойчивый и истреро-возбудимые типы акцентуаций, в силу «школьного стресса» и 126
связанных с ним конфликтных ситуаций, обнаруживается нарастание частоты поведенческих расстройств в виде патохарактерологических «реакций», способствующих формированию патохарактерологического «развития», переходящего в «нажитую психопатию». Если судьбу подростков первой группы можно рассматривать как один из вариантов относительно благоприятного исхода их «школьной дизадаптации», то во втором и третьем случаях эта дизадаптация выступает как негативный социогенный фактор «невротизации» и «психопатизации» личности, ещё больше осложняющий процесс обучения и последующей социализации. Повлиять на такую траекторию развития ребёнка можно на любом этапе школьной дизадаптации, если оказать ему адекватную помощь. В порядке иллюстрации приведём случай с учеником 9 класса одной из городских школ. Поводом для консультации послужили следующие обстоятельства: плохо усваивает большинство учебных предметов, учится без всякого интереса, часто пропускает уроки, временами совсем не посещает школу. Со слов матери, родился недоношенным /семимесячным/, находился на искусственном вскармливании, часто страдал расстройством «стула» и простудными заболеваниями. Очень плохо привыкал к детскому саду: долго отказывался его посещать; всякий раз на требование собираться в «садик» давал рвотные реакции, подъём температуры, жаловался на боли в животе. До посещения школы посещал логопеда, поскольку не выговаривал ряд звуков, был малообщителен с детьми, долго запоминал стишки и песни, не владел навыком пересказа прочитанного. С первого класса с трудом усваивал учебную программу, особенно по чтению и письму; математика давалась лучше. Болезненно переживал школьные трудности, часто плакал, заявляя, что в школу не пойдёт. Классы не дублировал, но по мере перехода из класса в класс негативное отношение к школе нарастало, усиливаясь насмешками учеников и учителей, а также наказаниями и угрозами со стороны родителем. Под таким внешним давлением заставлял себя идти в школу, но всё чаще, уже дойдя до школы, был вынужденным возвращаться домой, поскольку начинал плохо себя чувствовать: появлялись боли в груди, дрожь в руках и ногах, расстройство желудочно- кишечного тракта /понос/, иногда – непроизвольное мочеиспускание. По мере учащения таких состояний, они стали появляться и в школе, что послужило причиной насмешек и издевательств со стороны одноклассников. Однажды, вернувшись домой, написал записку, в которой сообщил, что уехал в деревню /бабушкин дом, где летом проживала семья/, и в школу больше не вернётся, даже если родители будут его бить. По мнению учителей, мальчик с посредственными способностями; всегда учился «еле-еле», малозаметный, друзей практически не имеет. Последнее время выглядел несобранным, неряшливым, от него постоянно «плохо пахло». В беседе с классным руководителем не объясняет причин своего плохого отношения к учёбе. Родители строго спрашивают с подростка за плохие отметки; постоянно настаивают, чтобы классный руководитель сообщал им по телефону о случаях прогулов. Во время встречи с мальчиком, которую удалось устроить с большим трудом после его первоначального категорического отказа от встречи с психологом, обращают на себя внимание астеническое телосложение, худоба, цианостичность и влажность конечностей, дрожание кистей рук, обреченное выражение лица. Спустя несколько минут после начала разговора более доступен в беседе, оживленнее становится мимика, богаче интонациями голос. Признается, что хотел бы закончить школу хотя бы на «тройки», но этому ему мешают описанные выше расстройства, возникшие ещё год назад, а в настоящее время вообще лишившие его возможности посещать школу. Мечтает после школы поступить в профтехучилище, чтобы получить профессию автоводителя, но не уверен, что ему это удастся. К врачу не направляли, так как родители убеждены, что он «прикидывается больным», чтобы не ходить в школу. Жалуется, что быстро устаёт во время приготовления домашних заданий, а также на поверхностный, не приносящий бодрости, сон, плохой 127
аппетит. Патопсихологическое исследование показало наличие вполне удовлетворительного интеллекта, но высокую степень психической истощаемости мальчика. Охотно согласился на предложение перейти на индивидуальную форму обучения, дал обещание усвоить упущенное. С директором, учителями и родителями была проведена беседа относительно последующей тактики отношений и педагогической помощи подростку. После выпуска из школы успешно учится в профтехучилище, имеет положительные отзывы со стороны его преподавателей. Признаки невротических и психосоматических расстройств практически исчезли. Данный случай показывает, что даже при выраженной степени школьной дизадаптации и психо-соматических расстройств можно помочь ребёнку, иногда даже без применения каких-либо специальных средств лечения. В основе школьной дизадаптации, характерной для возникновения в подростковом возрасте, могут быть затяжные невротические расстройства, психогенные либо не психогенные депрессии, выраженные астенические состояния соматогенной, токсикогенной и церебрально-органической природы, а также патологически протекающий пубертатный криз с «гебоидной» симптоматикой. В каждом из таких случаев биологические факторы риска, индивидуально-психологические особенности ребёнка и внешние, социально- психологические влияния создают сложный узел взаимосвязей, определяющих траекторию его социального развития. «При объяснении любых психических явлений, - писал Л.С. Выготский, - личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия». В целом этиологическими факторами, способными вызвать у детей/подростков школьную дизадаптацию, могут служить практически все представленные в международной классификации пограничные формы нервно-психических расстройств, (V раздел МКБ-10, ВОЗ, 1994), за исключением, разумеется, психических нарушений, свойственных лишь пожилому и старческому возрасту. Дифференциальная диагностика, необходимая для выбора наиболее эффективных средств помощи конкретным учащимся, часто затрудняется различной степенью выраженности расстройств, обусловливающих школьные трудности детей. Кроме того, отсутствие знаний возрастной психопатологии у школьного психолога, врача и педагога затрудняет возможность своевременного выявления причин, стоящих за внешними признаками школьной дизадаптации, предупреждать дидактические ошибки, строить адекватные отношения с детьми, проводить методически обоснованную работу с родителями как в коррекционном, так и профилактическом отношении, а также осуществлять целенаправленную «терапию» в широком смысле слова. Вместе с тем, при освоении и использовании психопатологических знаний никогда не следует забывать предостережения М. Монтеня: «Тому, кто не постиг науки добра, всякая другая наука приносит лишь вред». Это особенно актуально сегодня, когда профессионализм, интеллигентность и педагогический такт расцениваются как чрезвычайно важные, но не всегда типичные свойства «массового» учителя. Таким образом, решение проблемы школьной дизадаптации у учащихся, с одной стороны, неразрывно связано с созданием необходимых условий для защиты их физического, психического и социального благополучия, с другой – с практическим соблюдением педагогических принципов дифференциации и индивидуализации в обучении таких детей, провозглашенных Законом об образовании Российской Федерации.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что означает понятие «школьная дизадаптация»? 2. Какие психические расстройства могут вызвать состояние школьной дизадаптации у детей и подростков? 128
3. Что является наиболее частой причиной возникновения у детей/подростков школьной дизадаптации? 4. Чем объяснить отмечаемый в последние годы рост числа неуспевающих школьников? 1. Перечислите биологические факторы риска ШД. 2. Назовите социальные факторы риска ШД. 3. Какую роль выполняет анализ причин, обусловливающих школьную дизадаптацию? 4. Каковы возрастные особенности возникновения и динамики школьной дизадаптации у детей и подростков?
Литература:
Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей. /Под. ред. К.С. Лебединской/, М., 1982. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. (Пограничные нервно-психические состояния). М., изд-во «Наука», 1976. Анохин П.К. Функциональная система как основа физиологической архитектуры поведенческого акта. Там же. 194-262. Баранов А.А. Реальная угроза будущему нации. Ж. «Народное образование». 1996, № 6, с. 18-21. Безруких М.М. Система школьного обучения и здоровье учащихся. Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование и здоровье», Калуга, 1998, с. 30-31. Биологические и психосоциальные предпосылки школьной неуспеваемости. В книге «Школа и психическое здоровье учащихся». М., Медицина, 1988, с. 189-228. Винокуров Л.Н. Вопросы педагогической деонтологии. В книге: Учителю о психическом здоровье школьника. Кострома, 1993, с. 139-173. Винокуров Л.Н. Нужна антропологическая «система», а не «винегрет» знаний о современном ребенке. Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование и здоровье», Калуга, 1998, с. 55-57. Винокуров Л.Н. Основы педагогической диагностики и профилактики нервно- психических нарушений у детей и подростков. Учебное пособие. Кострома, КГПУ им. Н.А. Некрасова, 1994, 250 стр. Винокуров Л.Н. От декларации гуманистических принципов в образовательных учреждениях – к практике подготовки проблемно-ориентированных кадров. Вестник КГПУ, Кострома, 1997, № 3. С. 58-61. Винокуров Л.Н. Состояние здоровья российских детей требует адекватной перестройки образовательной системы. Кострома, Вестник КГПУ им. Н.А. Некрасова, 1996, № 3, с. 15-17. Винокуров Л.Н. Сравнительная характеристика структуры нервно-психических отклонений, вызывающих стойкую неуспеваемость у младших школьников, проживающих в городской и сельской местности. В книге «Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных» М., 1978. Винокуров Л.Н. Школьная дизадаптация и ее предупреждение у учащихся. Учебное пособие. Кострома, 2000. Влияние осложнений беременности и родов на здоровье детей первых лет жизни. /Под. ред. М.А. Петракова – Маслакова/ - Л., Медицина, 1966. Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации. Материалы научно-практической конференции «Школьная дезадаптация», М., 1995. 129
Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг. В журнале «Здравоохранение Российской Федерации», 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 гг. Григоренко Е., Мейер М. Нарушение способностей к обучению: американская педагогика, наука, практика и политика. Ж. «Школа здоровья», 1996, № 3, с. 5-23. Диагностика школьной дезадаптации. Социальное здоровье России, М., 1995. Добролюбов Н.А. Ученики с медленным пониманием. Полн. собр. сочинений. Т. 3. М., 437-452. Дюргейм Э. Социология образования. М., 1996. Задержка психического развития детей и пути ее преодоления. Обзорная информация НИИ общей педагогики АПН СССР. М., 1979, вып. 13. Йирасек Я. Диагностика школьной зрелости. В книге «Диагностика психического здоровья», Прага, 1978, с. 251-264 (на русском языке). Иовчук Н.М. Психопатологические механизмы школьной дезадаптации. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Школьная дезадаптация». М., 1995. Иовчук Н.М., Северный А.А. Учитель и ученик: истоки психологического насилия. Материалы научно-практической конференции: Дети России: насилие и защита. М., 1997, с. 44-47. Кащенко В.П. Нервность и дефективность в дошкольном и школьном возрастах. Охрана душевного здоровья детей. Пособие для родителей и педагогов. М., Цепульткульт, 1919. Колодин А.В. Цена реформ и ценности учебы. Народное образование. М. 1995, № 5, с. 4-5. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие де ти : нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 1997. Крепелин Э. Гигиена труда. Умственный труд. Переутомление. СПб., 1898. Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы. М., АПН РСФСР, 1963. Международная классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра, ВОЗ, 1994. Новикова Е.Ч., Барашнев Ю.И. Об особенностях воздействия матери на плод и ребенка. В книге «Новые проблемы в педиатрии», вып. 5—София, 1968, с. 28-37. Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации. Федеральный закон. Принят Гос. Думой 3.07.1998. О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях. Приказ МО и МЗ РФ от 30.06.92 г., № 186/272. Об утверждении Примерного положения о классах компенсирующего обучения в общеобразовательных учреждениях. Приказ МО РФ № 333 от 08.09.1992. Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении. Постановление Правительства Российской Федерации № 1008 от 31.08.1994. «Охрана психического здоровья детей и подростков», Материалы IV-го конгресса педиатров России. М., 1998. Писарев Д.И. Сочинения. Т. 4—СПб., 1904, с. 528. Проблемы адаптации детского и взрослого организма в норме и патологии. М., 1990. Проблемы постнатального сомато-психического развития /Под ред. Г.К. Ушакова, Г. Гельнитца, Г. Эггерса/, перевод с немецкого – М., Медицина, 1974. Северный А.А., Иовчук Н.М. Социум как пусковой фактор реализации конституционных и патологических предрасположений к отклоняющимся поведению детей и подростков. Материалы Российской научно-практической конференции: «Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков». М., 1996, с. 15-21. Суд над системой образования – стратегия на будущее. М., Педагогика, 1991. Сухарев Л.М., Куинджи Н.Н., Степанова М.И. Прессинг школьных новостей в зеркале здоровья. Ж. Школа здоровья. М., 1998, Т. 5, № 2, с. 37-43. 130
Тарнопол Л. Образовательная программа для детей с трудностями в обучении в США (Калифорния). Ж. Дефектология, 1975, № 6, с. 40-46. «Учебная стратегия для эффективного образования детей риска», Материалы Международного российско-американского семинара, части 1 и 2, Ханты-Мансийск, 1995. Ушинский К.Д. Педагогическая антропология. Ребёнок как предмет воспитания. Собрание сочинений. Т. 8; Т. 9; Т. 10. Изд-во НПН РСФСР, М. – Л., 1950. Филипп Ж., Бонкур П. Психологические аномалии среди учащихся. СПб, 1911. Шванцара Йозеф и кол. Диагностика психического развития. Прага, мед. изд-во «АВИЦЕНУМ», с. 259. Школа и психическое здоровье учащихся. М. Медицина, 1988. Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. Материалы Всероссийской конференции, М., 1995. Ямбург Е.А. Школа для всех. Адаптивная модель. М., Новая школа, 1996. 131

3.2. Клинико-психологические аспекты

проблемы девиантного /отклоняющегося/

поведения у детей и подростков
К проблеме девиантного поведения с давних пор и по настоящее время проявляют интерес представители различных научно-прикладных дисциплин /педагоги, психологи, криминологи, социологи, врачи и др./. С одной стороны, это можно объяснить широкой распространённостью данного явления среди детско-подростковой популяции, с другой – низкой эффективностью предпринимаемых усилий по его устранению и предупреждению. Различия существуют в понимании происхождения этого явления, методах устранения и даже в определении самого понятия. Так, например, в главе 16 «Психология отклоняющегося поведения» учебника «Клиническая психология» под ред. Б.Д. Карвасарского /С. 535-564/ «отклоняющееся поведение» рассматривается как система поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе правовым или нравственным нормам, к которым автор, в основном, относит преступность и уголовно не наказуемое /непротивоправное/ аморальное поведение /систематическое пьянство, стяжательство, распущенность в сфере сексуальных отношений и т.п./. Подчёркивается, что девиантное поведение может быть как проявлением социально- психологического реагирования «нормального» человека на ненормальные обстоятельства, (т.е. реакцией на неблагоприятные внешние факторы), так и признаком психической патологии. Поэтому девиантное поведение рассматривается как внешний феномен, который сам по себе не отражает сущности и внутреннего механизма его происхождения, развития и социального прогноза. В подтверждении этого взгляда автор приводит различные виды поведенческих расстройств, встречающиеся у детей, и критерии отграничения патологических форм девиантного поведения от непатологических, предложенные отечественными детскими психиатрами /Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалёв, А.Е. Личко и др./. К основным формам социально- психологического отклоняющегося поведения автором данной главы учебника отнесены пьянство и алкоголизм, наркомании и токсикомании, агрессивное и суицидальное поведение, сексуальные девиации, садизм и мазохизм, другие виды саморазрушающегося поведения. Франц Петерманн, - автор главы «Нарушения поведения и развития в детском возрасте» в учебном пособии «Клиническая психология» /2002, С. 1157-1193/, - пишет, что поскольку «нарушения поведения» и «нарушения развития» у детей и подростков часто пересекаются и взаимообусловлены, то на практике это вполне логичное разделение провести бывает очень сложно. К расстройствам поведения в представленной им классификации отнесены 1.различные варианты нарушений внимания, активности и социального поведения, в том числе – агрессивное и вызывающе-опозиционное; 2. нарушение кормления в младенческом или расстройства приёма пищи в детском возрасте; 3. расстройства, связанные с экскрецией /энкопрез, энурез/; 4. тики; тревожные расстройства, мутизм и др. Притом детскую агрессивность, направленную против детей и животных, а также на разрушение материальных объектов, автор считает необходимым отличать от подростковой агрессивности, описываемой в понятии «деликвентности», в которую входят вандализм, поджоги, бродяжничество, воровство, грабежи, взломы, постоянные «хвосты» в школе, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проституция. Описывая детей с высокой агрессивностью, Петерманн Ф. выделяет следующие типичные для них признаки: - отсутствие дружеских отношений со сверстниками; - доминирование эгоистически-мотивированных поступков; - отсутствие чувства вины или раскаяния; - дефицит или отсутствие позитивно-социального поведения типа моральной поддержки, совместных усилий и адекватного самоутверждения; - искаженное понимание социального взаимодействия; 132
- недостаточный контроль за своими поступками и их последствиями; - неспособность заботиться о других людях и недостаточность эмпатии. По мнению Е.В. Змановской, – автора учебного пособия «Девиантология» (психология отклоняющегося поведения) /2003/, - девиантное поведение «бессмысленно рассматривать с точки зрения психопатологии» /С. 11/, поскольку оно занимает свою собственную нишу в ряду психических феноменов, существуя наряду с психическими заболеваниями, патологическими состояниями, неврозами, психосоматическими расстройствами и т.п. Отклоняющееся поведение она рассматривает как социально-психологический статус личности на оси «социализация - дизадаптация – изоляция», рассматривая его как синоним «девиантному поведению». Вместе с тем, Е.В. Змановская, признавая междисциплинарный характер рассматриваемого понятия, не отрицает, что девиантное поведение является предметом исследований в психологии, педагогике и психиатрии. Отмечая наличие психологической и медицинской классификаций поведенческих расстройств, автор признаёт, что некоторые виды отклоняющегося поведения могут переходить с крайних вариантов «нормы» в болезнь и быть предметом изучения медицины. При этом, как и ряд других отечественных психологов, она считает, что специалисты немедицинских профессий не должны выходить за рамки своей компетентности и заниматься патологическими формами поведения без участия врача, поскольку не владеют знаниями критериев, разграничивающих «психическую норму» и «уже не норму». Однако, на наш взгляд, отсутствие таких критериев у психолога и впредь создает опасность, когда и явная патология будет оцениваться им как вариант «нормы», а специализированная медицинская помощь, в которой нуждается такой ребёнок, может оказаться запоздалой. И.А. Фурманов, автор «Психологии детей с нарушениями поведения» /2004/, утверждает, что агрессивность и агрессивное поведение являются основными качественными характеристиками нарушения поведения /С. 22/. С этим согласиться можно лишь частично, поскольку нарушения поведения проявляются в широком спектре поступков в виде повторных кратковременных и длительных состояний без признаков агрессии. Разнообразию поведенческих расстройств отвечает и многочисленность определений понятия, классификаций и типологий нарушений /девиаций/ поведения, представленных в отечественной и зарубежной литературе, что существенно затрудняет взаимопонимание и эффективное сотрудничество представителей различных научных дисциплин. В.Е. Каган считает, что на данный момент понятие «девиантное поведение» /ДП/ является крайне «размытым», а критерии ДП /ссылаясь на Я.И. Гилинского, 1994/, оказываются приложимыми к чрезвычайно широкому кругу поведений и социальных явлений, которые могут быть как позитивными /служа интересам общества/, так и негативными, нарушающими развитие и даже существование общества. Поэтому, полагает автор, критерий позитивности/негативности носит настолько субъективный характер, что одно и то же поведение/явление можно с равными основаниями оценить по-разному, что и имело место в период существования тоталитарных государств. Л.М. Шипицына и Е.С. Иванов /1992/ отмечают, что существуют множество синонимов, обозначающих «нарушенное поведение»: «трудный ребёнок/подросток» «ненормальное поведение», «отклоняющееся поведение», «девиантное поведение». Поэтому они предлагают термин «нарушение социального поведения», под которым подразумевают поведение, вступающее в противоречие с нормами морали и нравственности, принятыми в данном обществе, и сопровождающееся социальной дизадаптацией. Этот термин, по их мнению, применим как к больным, так и здоровым детям /С. 14/. А.А. Северный и Н.М. Иовчук /1996/, ссылаясь на существующее в психологии определение понятия
поведение
как взаимодействие живого существа с окружающей средой, опосредованное его внешней и внутренней активностью, «разводят» нормальное и отклоняющее поведение. 133
По их мнению,
«нормальное

поведение

ребёнка
– это его взаимодействие с микросоциальной средой, адекватно отвечающее потребностям и возможностям его развития и социализации при адекватном учёте данной средой его индивидуальности в её динамических возрастных, рефлективных и, в ряде случаев, патологических проявлениях» /С. 16/. Из этого определения вытекает одно из главных условий нормального поведения ребёнка: если его окружение способно своевременно и адекватно реагировать на те или иные его особенности, то его поведение всегда /или почти всегда/ будет нормальным, т.е. отвечающим индивидуальным потребностям и возможностям его развития и адекватной социализации. Под
отклоняющимся

поведением
ими подразумевается такое взаимодействие ребёнка с микросоциальной средой, которое нарушает его развитие и социализацию вследствие отсутствия адекватного учёта средой особенностей его индивидуальности и проявляется его поведенческим противодействием предлагаемым нравственным и правовым общественным нормативам. Иначе говоря, отклоняющееся поведение, по мнению авторов, есть одно из проявлений социальной дизадаптации, которую они понимают как «нарушение взаимодействия индивидуума со средой, которое характеризуется невозможностью осуществления им в конкретных микросоциальных условиях своей позитивной социальной роли, соответствующей его возможностям и запросам» /С.16/. В.В. Ковалёв (1979) выделял социально-психологические и патологические формы девиантного поведения у детей, которые, (те и другие), в свою очередь могут проявляться в виде антидисциплинарного, асоциального и противоправного поведения. Н.В. Вострокнутов /1996/ считает целесообразным различать понятия девиантного, деликвентного и криминального поведения. Под
девиантным
поведением автор понимает такой стереотип поведенческого реагирования на своё окружение, который связан с нарушениями соответствующих возрасту социальных норм и правил поведения, свойственных для микросоциальных отношений /семейных, школьных/ и малых групп сверстников. Типичными проявлениями девиантного поведения, по мнению автора, являются ситуационно обусловленные детские и подростковые поведенческие реакции, протекающие с семейной, школьной дизадаптацией, трудностями общения. В МКБ-10 они выделяются в отдельную рубрику «Расстройства поведения», включающую гиперкинетическое, оппозиционно-вызывающее, провокационное, агрессивное поведение, при котором отсутствует диссоциальные действия, нарушающие закон или права других лиц. К этому виду нарушения поведения Н.В. Вострокнутов относит следующие формы: - самовольное и систематическое уклонение от учёбы или трудовой деятельности; - систематические уходы из дома и бродяжничество; - аддиктивное поведение /упот ребление психоактивных веще ств б е з сформировавшейся психофизической зависимости/; - аутоагрессивное поведение.
Деликвентное
поведение автором определяется как повторяющиеся, асоциальные по своей направленности проступки детей и подростков, которые складываются в определённый устойчивый стереотип действий, нарушающих правовые нормы, но не влекущие за собой уголовной ответственности из-за их ограниченной общественной опасности или не достижением деликвентом возраста уголовной ответственности. С одной стороны, это поведение связано с формированием асоциальных личностных установок и криминальных привычек, а с другой – внешними или внутренними конфликтами несовершеннолетнего в его микросреде. Автор выделяет следующие типы деликвентного поведения: - агрессивно-насильственное поведение, включая «вандализм», поджоги, агрессивно- садистические действия; - корыстное поведение, включая мелкие кражи, вымогательства; - ранняя наркотизация и связанные с нею асоциальные действия; 134
- антиобщественные действия сексуального характера. Каждый из перечисленных вариантов деликвентного поведения редко бывает доминирующим и часто зависит от влияний среды, асоциальной группы и выраженности у подростка антиобщественных взглядов и наклонностей.
К

криминальному

поведению
Н.В. Вострокнутов относит такие противоправные поступки, которые по достижению возраста уголовной ответственности служат основанием для возбуждения уголовного дела и квалифицируются по определённым статьям уголовного кодекса. Очень важным с точки зрения возможной профилактики является замечание автора, что криминальному поведению, как правило, предшествует различный по длительности период девиантных и деликвентных форм поведения. Кроме того, судя по определению понятий преступного и деликвентного поведения, они различаются не столько характером совершенных правонарушений, сколько возрастом, в котором наступает ответственность в соответствии с положениями Уголовного кодекса. Высокий уровень преступности среди несовершеннолетних в России и за рубежом, а также её рецидивизма, несмотря на длительность пребывания в специально организованных спецшколах, спецучилищах и колониях, свидетельствуют о чрезвычайной актуальности разработки эффективных мер профилактики. С другой стороны, всякая профилактика, в том числе деликвентного и криминального поведения, должна опираться не только на всестороннее изучение определяющих их факторов, но и на анализ их взаимодействия между собой. Многочисленные исследования несовершеннолетних правонарушителей, проведенные за рубежом, показали, что и там единые взгляды на проблему преступности до сих пор не сложились. Именно потому заслуживает внимания критический анализ существующих теорий преступности, представленный Рональдом Блэкборном в своей монографии «Психология криминального поведения» /2004/, из которого следует, что каждая из этих теорий не столько объясняют происхождение проблемы, сколько дополняют друг друга, раскрывая её сложный, многофакторный характер. Полагая, что психологи и педагоги, работающие в практической сфере, самостоятельно ознакомятся с упомянутой работой, остановимся лишь на выявленных среди правонарушителей, отличительных особенностях, способствующих совершению ими криминальных поступков. Р. Блэкборн подчёркивает, что правонарушители – это далеко неоднородная группа лиц, как по внешним, так и внутренним факторам своего развития. Известно, что люди, живущие во внешне одинаковых условиях, формируются неодинаково. Это вовсе не означает, - замечает автор, - что внутренние факторы целиком опосредуют девиантное поведение, поскольку ребёнок развивается не в социальном вакууме. Дело в том, что социализация не является одноправленным процессом, в котором ребёнок выступает абсолютно пассивным реципиентом родительских влияний. Более того, поведение самих родителей и опекунов нередко формируется под влиянием психических особенностей ребёнка, которые, в свою очередь, сказываются на характер их реакций. Автор монографии считает, что биологические механизмы могут быть такой же причиной преступности, как и социальные факторы. Отрицать это, замечает он, – значит склоняться к одностороннему социологическому либо биологическому детерминизму. Практически все зарубежные исследователи сходятся в том, что дети родителей – преступников чаще встают на криминальный путь. Более того, дети, взятые в раннем возрасте на воспитание в другие семьи, нередко вскоре обнаруживают поведенческие особенности, более сходные с особенностями биологических родителей, чем с приёмными. Кроме генетического влияния, на высокую степень риска криминальности приёмных детей, биологическими родителями которых были преступниками, сказываются также последствия перинатальных осложнений, обусловленных жизненными условиями их матери: стресс во время беременности, неудовлетворительная гигиена беременных, попытки прерывания беременности, вредные 135
привычки и зависимости, преждевременные роды и др., что способствует появлению у их детей физических недостатков, задержек развития и нарушений поведения. Исследователи, на которых ссыляется Р. Блэкборн, отмечают, что многие нарушения детского поведения у будущих деликвентов являются по-существу частными симптомами дисфункции мозга, возникшей в перинатальном периоде или раннем младенческом возрасте, которая далеко не всегда сопровождается очевидными признаками поражения тканей головного мозга. Так, анализ медицинских карт деликвентов даёт основание для предположении о тесной связи деликвентности с минимальной мозговой дисфункцией, в том числе - синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, который часто сочетается с признаками специфических школьных трудностей (дислексия, дисграфия, дискалькулия). Сложилось мнение, что детская гиперактивность предрасполагает к антисоциальному поведению в ранней юности и взрослости, поскольку длительно демонстрирует не поддающиеся коррекции нетерпеливость, отвлекаемость, раздражительность, сопровождающиеся, как правило, низкими академическими достижениями, пониженной самооценкой и антисоциальным поведением. У таких подростков значительно чаще формируются антисоциальные расстройства личности, а при наличии агрессивности, в сравнении с контрольной группой в 5-20 раз чаще у них регистрируется число арестов за совершение серьёзных преступлений. Исследования зарубежных психологов показали, что у деликвентов обнаруживается явное превосходство невербального интеллекта над вербальным, дефицитарность процесса решения задач, требующих умения оперировать словами, образами восприятия и слабость регуляторных функций, контролируемых лобными долями головного мозга. Агрессивные и импульсивные деликвенты в условиях стресса обнаруживают недостаточную способность к использованию внутренней речи для управления вниманием, аффектом, мышлением и поведением. В целом деликвенты чаще происходят из «обездоленных» семей, которые вследствие материальных затруднений живут в нищете, в убогих и тесных лачугах и зависят от социальных пособий. Нередко сами деликвентные родители служат моделями антисоциального поведения в силу своей неспособности представить своим детям образцы нормативного и просоциального поведения. Вместе с тем, далеко не во всех бедных семьях вырастают деликвенты. Исследования последних десятилетий, проведенные в США и Великобритании, обнаружили тесную взаимосвязь между деликвентностью и различными видами недостаточной обучаемости. Последняя, как правило, свидетельствует о несоответствии между тем, что ожидают от ребёнка, и его фактическими возможностями, учебными трудностями, отражающими наличие дефицита внимания, расстройств речи, специфических школьных трудностей типа дислексии, дисграфии и дискалькулии. Оказалось, что проблемы с научением среди деликвентов – явление довольно распространённое. Более того, установлена корреляция между учением ниже своих возможностей и антисоциальным поведением в младшем школьном возрасте, а позднее – и с деликвентностью. С начала 60-х годов, по мере распространения психологических и социологических теорий девиантного поведения, их авторами всё чаще стали подвергаться критике взгляды психиатров на эту проблему. «Медицинская модель» психической болезни, представляющая собой попытку понять отклоняющееся /анормальное/ поведение как нечто аналогичное физическому страданию или соматической болезни, стала оспариваться даже определённой частью психиатров. Так, на том основании, что между «нормальностью» и «анормальностью» не существует чётких границ, в американской психиатрической ассоциации /1987/ психические расстройства стали рассматриваться как поведенческие или психологические синдромы, определяемые по критериям «страдания» или «неспособности». Среди психологов стало модным дистанцировать себя от медицинской модели криминального поведения, подразумевающей, что криминальное поведение в ряде случаев является симптоматическим 136
проявлением лежащей в его основе психопатологии, требующей «излечения» посредством «терапии». Одной из причин упомянутых дискуссий является, по мнению Р. Блэкборна, соперничество между представителями профессий в сфере охраны психического здоровья, особенно в США, где клиническая психология и психиатрия борются в настоящее время за место на рынке охраны здоровья, а также в связи с этическими, юридическими и профессиональными последствиями обязательности медицинской помощи тем, кто был лицом, страдающим психическим заболеванием. «Психологическое лечение» девиантного, в том числе – деликвентного, поведения является давней функцией клинических психологов и напоминает больше коррекционное обучение, чем собственно лечение. Использование клиницистами фармакологического вмешательства оправдалось лишь в случаях, когда насилие и агрессивность имели явную медико-психиатрическую основу. Недостаточная успешность коррекционных и профилактических программ, организуемых на базе общеобразовательной школы, автор объясняет тем, что они, как правило, предпринимаются к детям на той стадии развития деликвентности, когда эти наклонности становятся ярко выраженными. Наиболее эффективным, по убеждению Р. Блэкборна, может быть вмешательство, предпринятое в дошкольном или в младшем школьном возрасте, включая при этом работу с семьёй, воспитателями, учителями и сверстниками. Оценивая низкую эффективность коррекционно-психологической работы с деликвентами, а позднее - с правонарушителями в тюрьмах, автор приходит к выводу, что дело не столько в недостатках самих реабилитационных программ, сколько в условиях, в которых они реализуются. Компетентная оценка девиантного поведения того или иного лица – неотъемлемая часть психологического исследования, направленного на выяснение предыстории его поведенческих расстройств и отклонений от «нормы». Без высокой квалификации в области диагностики, процедур идентификации различных сторон проблемы и интерпретации достигнутых результатов вмешательства, предостерегает Р. Блэкборн, психологи рискуют утратить свои притязания на профессиональную исключительность и доверие со стороны потребителей их услуг. Многообразие взглядов на проблему «девиантного» поведения у несовершеннолетних и способы её разрешения существует и в нашей стране. От того, в какой мере совокупность знаний о природе этого социально-негативного явления, накопленных в отечественной и зарубежной науке, будет реализована в нашей психолого-педагогической, медико-социальной и управленческой практике, зависит успешность предпринимаемых усилий. Выводы Р. Блэкборна из проведенного им анализа зарубежных исследований во многом совпадают со взглядами отечественных специалистов. Остановимся лишь на некоторых социально-психологических особенностях российских несовершеннолетних правонарушителей, характеристика которых дана представителем НИИ МВД России А.С. Бланковым в материалах Российской научно-практической конференции: «Социальная дизадаптация: нарушения поведения у детей и подростков» //М., 1996 г. сравнивая результаты последних исследований с данными 70-80-х лет, автор отметил следующую динамику: - неадекватное реагирование на психо-травмирующие ситуации обнаружили у 77% от числа опрошенных несовершеннолетних правонарушителей /в прошлом - около 53%/; - бездушное отношение к беде других людей /50% против 37-42%/; - эмоциональная несдержанность /62% против 40-43%/; - ускоренное усвоение навыков преступного поведения и криминальной специализации /79 против 30-35%/; - индифферентное отношение к общепринятым человеческим ценностям /65% против 25-31%/; 137
- равнодушное отношение к праву, закону, ярко выраженный правовой нигизизм /71% против 30-34%/; - групповая и индивидуальная жестокость /до 60% против 35%/; - лживость, цинизм /70% против 50%/ и др. Одновременно А.С. Бланков подчёркнул усиление психологического «иммунитета» несовершеннолетних к профилактическому и правовому воздействию системы предупреждения: около 72% подростков, состоящих на учёте в инспекции по делам несовершеннолетних, не воспринимают, в лучшем случае – равнодушны к работе с ними. Дети с нарушениями поведения, у которых в сравнении с остальными риск криминальной активности, в 4-5 раз выше встречаются практически в каждом классе начальной школы. По мнению автора, острой проблемой в области права, психологии, педагогики, социологии и психиатрии стала преступность несовершеннолетних с аномалиями психики и психическими расстройствами, включая пограничные состояния, алкоголизм и наркомании. По его данным, только число умственно отсталых детей за последние 20 лет возросло в 10 раз. Рост правонарушителей с психическими нарушениями в целом вызывает необходимость создания в стране специальной психолого-психиатрической службы для выявления, диагностирования и учёта лиц с психическими аномалиями, представляющими высокий уровень риска возникновения противоправного поведения. Исследования отечественных психиатров, выполненные ещё в 60-70-е годы прошедшего столетия, показали, что среди «трудных» подростков, посещающих массовую школу, удельный вес учащихся с нервно-психическими расстройствами и отклонениями уже тогда составлял 40,3%; среди школьников, состоящих на учёте в детских комнатах милиции – 44,1%, а среди воспитанников спецшкол для несовершеннолетних правонарушителей – 66,1% /В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, В.А. Колегова, И.А. Невский, Н.И. Фелинская и др./. Исследования 1560 несовершеннолетних правонарушителей, проведённые доктором педагогических наук И.А. Невским, показали, что от 85 до 90 процентов из них ранее были трудновоспитуемыми школьниками; в 60-70% случаев - второгодниками из-за неуспеваемости по русскому языку и математике; пробелы этих учащихся достигали, по его выражению «катастрофических размеров». Вместе с тем, из числа несовершеннолетних правонарушителей, обнаруживающих какие-либо психические расстройства и отклонения, 84,2% до совершения правонарушителей у психиатров не наблюдались. Спустя ряд десятилетий, проблема психического здоровья детско-подростковой популяции, состояние которого нередко связано с проблемой противоправного поведения, звучит ещё острее. Преступность несовершеннолетних растёт в два раза быстрее, чем среди взрослых. Исследования показывают, что в настоящее время только 16 % подростков школьного возраста могут быть признаны психически здоровыми, тогда как среди социально дизадаптированных подростков психическая патология разной степени выраженности достигает 80-95 процентов. В то время, когда детско-подростковая психиатрия фактически изолирована от учреждений системы образования и социальной защиты населения /А.А. Северный, Н.М. Иовчук, В.М. Шумаков и др./, проблема девиантного поведения детей тесно переплетается с проблемами школьной дизадаптации. Отсутствие у ребёнка необходимых способностей и возможностей к усвоению школьной программы, его бессилие в достижении к успеху, а также отсутствие у педагогов специальных знаний, навыков и условий для преодоления «специфических школьных трудностей», обнаруживаемых у значительной части школьников, приводят к утрате интереса к учебным занятиям, конфликтам слабоуспевающих с учителями, родителями и одноклассниками. В этих условиях стойкая школьная неуспеваемость способствует формированию девиантных форм поведения; и напротив - расстройства поведения, обращающие на себя внимание ещё в дошкольном возрасте нарушением ряда предпосылок интеллектуальной деятельности /например, дефицит внимания с гиперактивностью, 138
недостаточность фонематического слуха, различных форм пространственного восприятия, тонких видов моторики и пр./, создают у детей дополнительные школьные проблемы. Таким образом, девиантное поведение и школьную дизадаптацию в большинстве случаев можно рассматривать как разные стороны «одной медали», именуемой понятием «социальная дизадаптация», где «причина» и «следствие» могут меняться местами. Особенно убедительно эти взаимоотношения видны в процессе изучения материалов на воспитанников спецшкол и спецучилищ, а также в ходе непосредственной работы с ними в существующих центрах «реабилитации и коррекции». Известно, что у подростков под влиянием длительного психотравмирующего воздействия неблагоприятной среды могут формироваться различные виды патохарактерологического развития личности /Сухарева Г.Е., Ковалев В.В., Личко А.Е. и др./. По материалам отечественных исследователей, среди несовершеннолетних правонарушителей распространенность приобретенных аномалий развития обнаруживается от 8,5 до 40,3%. По своим проявлениям эти стойкие изменения со стороны характера, возникающие под влиянием длительных психотравмирующих ситуаций, трудноотличимы от психопатий. В процессе формирования патохарактерологического развития выделяют два основных механизма: 1. закрепление и распространение личностных реакций отказа, оппозиции, гиперкомпенсации, имитации и других, возникающих в ответ на психотравмирующие факторы; 2. прямое стимулирование тех или иных черт характера /возбудимости, истероидности, эгоцентризма и др./ отрицательными воздействиями со стороны воспитателей, в том числе посредством провоцирования их антипедагогическими средствами. Несмотря на социальную обусловленность своего происхождения, эти состояния, относятся к группе патологических, поскольку проявляются в формах обостренно-личностного реагирования, сопровождающихся выраженными нарушениями вегетативной нервной системы и др. Среди нарушений социального поведения у подростков заметное место занимают состояния микросоциальной и педагогической запущенности, которые возникают в результате длительного, с раннего возраста, неблагоприятного влияния ближайшего окружения и воспитания. Как правило, это связано с условиями безнадзорности, дефицитом информации и отсутствием внешних побуждений к ее приобретению, что приводит к ослаблению познавательной активности, отсутствию потребности к трудовой деятельности, недоразвитию волевых и нравственных установок. Речь идет о таких видах социально-психологических девиациях личности, которые формируются у психически здоровых детей, т.е. не имеющих каких-либо признаков биологически осложненной «почвы» в виде недостаточности или повреждения ЦНС. Одним из социально-психологических факторов, обусловливающих поведенческие нарушения у детей и подростков, является плохая организация педагогического процесса в школе: дефекты преподавания предметов; использование технологий обучения, не отвечающих возрастным и индивидуально-психологическим особенностям ребёнка; нарушения учителем принципов педагогической деонтологии, приводящие к конфликтным ситуациям с детьми и утрате ими школьной мотивации. Исследования педагогически запущенных детей всегда вызывали вопрос, почему при одних и тех же неблагоприятных условиях социально-психологического окружения и воспитания их последствия неоднозначны: как в неблагополучных семьях, так у одного и того же «антиучителя» наряду с «трудными» встречаются дети и без негативных последствий, о которых было сказано выше. Многие известные педагоги, уделявшие внимание проблеме детей с социально-педагогической запущенностью /И.А. Невский, Н.А. Власова, Ю.К. Бабанский и др./, неоднократно подчеркивали важную роль индивидуально-психических особенностей в формировании нарушений социального поведения. Кроме того, сама практика коррекционно- педагогической работы с педагогически запущенными детьми показывает, что благоприятные 139
результаты возникают в условиях обучения, отвечающих их индивидуальным особенностям, тогда как прогноз детей и подростков с патологическими формами поведенческих расстройств часто сомнителен, о чём свидетельствуют длительные наблюдения за выпускниками – «воспитанниками» спецшкол и спецучилищ для несовершеннолетних правонарушителей. Известный факт большей частоты и полиморфности отклонений поведения именно у подростков, отмеченный ещё Л.С. Выготским, послужил поводом для пристального внимания к роли биологической «почвы» в возникновении у них аффективных расстройств. Оказалось, что сочетание двух факторов – дисгармонии, напряженности протекания полового метаморфоза и декомпенсации различных видов недостаточности ЦНС – приводит к тому, что в подростковой фазе развития чаще, чем в другие критические возрастные периоды детства, выявляются душевные заболевания; заостряются до степени патологических черты характера и психические отклонения, связанные с декомпенсацией органической недостаточности ЦНС; возникают «возрастные» синдромы, типичные для патологического ускорения либо задержки самого темпа полового созревания; повышается склонность к патологическим реакциям, обусловленным ситуационно. Именно в этой фазе развития ребёнка перед практическим психологом встаёт актуальная и вместе с тем чрезвычайно сложная задача отличия «варианта нормы» от «патологии», которые, как правило, имеют большое сходство в проявлениях и значительные различия в оказании помощи. Клинической дифференциации нарушений поведения у подростков были посвящены исследования отечественных психиатров /Певзнер М.С.; 1941; Сухарева Г.Е., 1959, 1965; Ковалёв В.В., 1969, 1973; 1976, 1979; Лебединская К.С., 1969; Гурьева В.А., 1971; Личко А.Е., 1973; Сосюкало О.Д., Большаков А.Г., Кашникова А.А., 1978; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980 и мн. др./. Эти исследования показали роль патологии нервной системы в механизме возникновения и динамике развития отклонений поведения у подростков, о чём свидетельствуют две группы фактов: 1/ частота и клиническая специфичность нарушений поведения у детей и подростков с различными видами недостаточности ЦНС: при некоторых видах хромосомных аббераций и генетических пороках развития, остаточных явлениях внутриутробных, родовых и постнатальных /после родов/ инфекций, интоксикаций и травм мозга; 2/ высокая частота выявления различных видов неполноценности центральной нервной системы у так называемых "«трудновоспитуемых» либо у совершивших правонарушения детей и подростков. О признаках органической недостаточности ЦНС /чаще всего в виде минимальной мозговой дисфункции/, выявляемых у детей и подростков с асоциальными формами поведения, пишут и зарубежные психиатры. Разница в диапазоне от 20 до 90% /у отечественных авторов – от 28 до 84%/ объясняется как разными подходами исследователей к диагностике, так и степенью полноты клинического /психопатологического, неврологического, соматического/ и нейрофизиологического исследований. Частота аномалий развития нервной системы у детей и подростков с выраженными трудностями поведения подтверждается и одновременной их отягощенностью энурезом, нарушениями речевой функции, другими симптомами поражения нервной системы. К патологическим факторам, способствующим возникновению нарушений поведения, относят и умственную отсталость, которая встречается у подростков - правонарушителей в 7 раз чаще, чем в соответствующей возрастной популяции. При этом наибольший риск криминогенности обнаруживают умственно отсталые подростки с психопатоподобными расстройствами поведения, встречающимися почти у 60-ти процентов подростков-олигофренов, совершивших правонарушения. 140

Пример.
Мальчик 16 лет, ученик 8 класса. По решению суда поступил в спецпрофучилище (СПУ) из спецшколы соседней области. Сведений о раннем и дошкольном детстве нет.
Из педагогической характеристики в материалах дела:
В 1-м классе был оставлен на второй год, после чего был переведен в класс выравнивания с диагнозом «ЗПР». Ничем не интересуется, литературы не читает, избегает общественных поручений; неуважителен к педагогам, взрослым. Сквернословит, курит, употребляет спиртные напитки. Был связан с наркоманами, склонен к половым извращением – научился в притоне, посещавшем его матерью, которая вела аморальный образ жизни, нигде не работала, пила, за воровство находится в местах лишения свободы. Об отце сведений нет. Старший брат – совершеннолетний, находится в заключении по 203 статье, средний брат – на учёте в ИНПДН.
По материалам дела:
На учёте в инспекции по делам несовершеннолетних с 10 лет в связи с общественно опасными действиями: кражи, попрошайничество у иностранных граждан, вымогательство денег у учащихся, вандализм /совместно с другими несовершеннолетними бил стекла в здании местного монастыря/, кражи из лодочного гаража и из коммерческого ларька, дважды совершал кражи из квартир, а также магнитол из автомашины, велосипеда, сумок из начальной школы. В Центре социально-педагогической реабилитации запугивал, оскорблял и унижал детей; был груб, не подчинялся и не реагировал на замечания старших, самовольно уходил из Центра. Воспитательная работа результатов не приносила. Был предупрежден о возможном последующем направлении в спецшколу за подобные проступки, а также за пропуски уроков в школе, дерзкое поведение с учителями и учениками. По ходатайству Центра психолого-педагогической реабилитации и инспекции по делам несовершеннолетних районного УВД судом вынесено решение об условном направлении в спецшколу, но вскоре вновь в группе подростков совершил кражу партии туалетного мыла из магазина. С целью применения «специальных мер» воспитания и дальнейшего обучения был направлен в спецшколу для детей с девиантным поведением.
Из психологической характеристики спец. школы на воспитанника 6 класса, 14 лет:
Внимание неустойчивое, психически быстро истощаем. Отмечается инертность психических процессов; мышление конкретное, малологичное. Воображение бедное. Память – эмоциональная, чаще по ассоциациям. Речь развита слабо, бедный запас слов. Эмоциональное отношение к окружающим неадекватное: считает, что к нему придираются, всегда ожидает лишь плохого и потому в постоянной готовности дать отпор. Преобладает пониженное настроение с внутренним напряжением, импульсивен, непредсказуем. Заключение психолога спецшколы: тип акцентуации – «эмоционально-неустойчивый».
Из педагогической характеристики,
представленной спецшколой: Учёба даётся с большим трудом, усложнена педагогической запущенностью и значительными проблемами в знаниях, т.к. «не была привита культура умственного труда». Нуждается в постоянном контроле, помощи и поощрении за малейший успех. К выполнению дежурств относится как к тяжёлой обязанности. Повышенная самооценка сочетается с постоянной враждебностью к окружающим, бесчувственностью к чужим бедам, радуется неудачам других. Лжив. Никого не уважает, слабых – унижает, сильных – опасается, но их же ненавидит. Склонен к лидерству среди сверстников, но к общественным делам безынициативен, равнодушен. Развязан со взрослыми, отношение к ним настороженно-враждебное /дисфорическая окраска настроения/. Не проявляет интереса к фильмам, искусству /не доступно понимание, отсутствует чувство прекрасного, т.е. недоразвитие высших психических функций, относимых к «духовным», чисто человеческим качествам личности/. Иногда занимается физическими упражнениями. 141
Из-за отсутствия позитивных сдвигов после «взрыва» разрушающих действий в спецшколе переведен в спецпрофтехучилище, в котором, судя по характеристикам и поступкам, отмеченные выше качества продолжают иметь место.
Психический

статус.
Спустя месяц после пребывания в СПУ. Поведение и эмоциональные реакции на протяжении встречи относительно адекватны содержанию беседы. Вместе с тем, обнаруживает признаки переоценки собственной личности, поспешность в выполнении заданий, импульсивность в ответах и принятии решений. Общий объём знаний об окружающем и словарный запас крайне ограничены. Затрудняется в понимании переносного смысла пословиц, в определении понятий, в выделении существенных признаков сравниваемых предметов. Часто употребляет жаргонные слова. Во время беседы и психологического эксперимента демонстрирует склонность к браваде, развязности. Заявляет, что собирается после училища поступить в 9 класс, но на совет «больше читать книг» отвечает: «ненавижу читать». В соматическом статусе – отдельные дизонтогенетические признаки, например, недоразвитая и деформированная форма ушных раковин.
Заключение:
судя по совокупности имеющихся данных, имеет место органический психопатоподобный синдром по аффективно-возбудимому типу /дисфория, аффективная возбудимость, расстройство влечений и другие/ на олигофреническом фоне /умственная отсталость в степени лёгкой дебильности/.
Рекомендации:
Психофармакологические средства коррекции, снижающие уровень аффективных реакций. Социально-педагогические меры – приведение учебно-педагогических требований соразмерно к уровню интеллекта и расширение объёма профессиональной подготовки. Однако значительно чаще нарушения социального поведения встречаются у детей и подростков с «пограничной» интеллектуальной недостаточностью, в том числе - с так называемыми «задержками психического развития» /которые далеко не всегда имеют временный характер/, возникающих на почве ранней органической недостаточности головного мозга, проявляющейся различной степенью нарушений познавательной деятельности, связанных с низким психическим тонусом – повышенной истощаемостью, неустойчивостью внимания, памяти, а также недоразвитием других высших корковых функций. Стойкая школьная неуспеваемость, возникающая в результате указанных выше причин у этих детей с начала обучения в массовой школе, вторичная педагогическая запущенность, утрата школьной мотивации, второгодничество становятся причиной затяжной психотравмирующей ситуации, приводящих к отказу от занятий и посещения школы, отрицательному отношению к учителям, реакциям протеста, поискам самоутверждения в асоциальной среде и нерегламентированным формам поведения.
Пример.
Мальчик 15 лет, ученик 7 класса специального ПТУ закрытого типа для подростков с девиантным поведением, куда поступил из спецшколы аналогичного вида, расположенной в соседней области, в связи с безуспешными мерами по перевоспитанию. Данных о раннем развитии в личном деле нет. Известно, что до поступления в спецшколу жил в деревне. Мать – 46 лет, не работает. Отец – 40 лет, скотник учхоза. Оба постоянно пьянствуют, в доме грязь и запущенность.
Из педагогической характеристики сельской школы:
С 1-го класса по всем предметам учился посредственно, постепенно становясь одновременно педагогически трудным учеником по поведению. За неуспеваемость в 5 классе был оставлен на повторное обучение. С этого времени отношение к учёбе и поведение стали ещё 142
хуже. Читать не любит, ни одним из учебных предметов не интересуется, домашние задания не выполняет, группу продленного дня посещать отказывается. Поведение постоянно вызывающее, создаёт конфликтные ситуации с учениками и учителями; в состоянии аффекта высказывает угрозы убийства, швыряет стулья и парты; находясь в состоянии затяжного возбуждения, умышленно дез- организует уроки; однажды стрелял из «самопала». Во время школьных перемен пристаёт к детям, колет их иголкой, заставляет воровать для себя в столовой; однажды девочку, которая якобы толкнула его, загнал в женский туалет и избил её там. С 11 лет неоднократно рассматривался на заседаниях комиссии по делам несовершеннолетних за агрессивные поступки и угрозы в адрес детей и учителей, но ожидаемого эффекта это не принесло; всё чаще стали отмечаться кражи.
Из

личного

дела

подростка,
заведённого инспектором комиссии по делам несовершеннолетних: школу не посещает, дома не ночует, всюду сквернословит, совершает хулиганские поступки в общественных местах. В возрасте 13 лет в группе подростков совершил ряд краж, в том числе: пытался украсть продукты питания в детском саду; в сельском клубе похитил часть имущества, «варварски» разрушил многие ценные предметы. По решению административных органов направлен в региональную спецшколу для детей с девиантным поведением.
Из характеристики психолога спецшколы:
Отличается переоценкой собственной личности, повышенным фоном настроения, отрицательно направленной активностью, отсутствием чувства «края» и опасности, готовностью к безудержному риску. Фамильярен со взрослыми, нет чувства «дистанции». Характерны крайняя независимость, потребность к лидерству и группированию, к самоутверждению через применение своей силы, напористость и настойчивость. Обнаруживает реальные взгляды на решение практических задач. В поведении всегда внутренне напряжен, неусидчив, нетерпелив, что объясняется психологом как проявление избытка побуждений, не находящих реализации. Временами выглядит усталым, «разбитым» в сочетании с раздражительностью. В целом демонстрирует выраженную враждебность к окружающим, сочетающуюся с эгоизмом, завистью, ненавистью и недоверием к людям. В конфликтных ситуациях всегда причину конфликта находит в других людях.
Из

рекомендации

психолога,
давшего выше описанную характеристику: не ограничивать двигательную активность, избегать жесткого регламентирования, не ставить в ситуации одиночества, поощрять организаторские способности.
Из «карты патохарактерологического исследования»:
- признаков резидуально-органической недостаточности не обнаружено; - в психическом статусе отмечены «активность, решительность, критичность к своему состоянию и поведению, нормальный интеллектуальный уровень развития». Медицинский диагноз: нарушение осанки. Заключение – Тип акцентуации – Степень компенсации – Лечение – психотерапевтическое. Коррекция – педагогическая и психолого-педагогическая. Режим – общий. В графе 4 («необходимость дополнительного наблюдения со стороны психиатра») стоит прочерк. За период двухлетнего пребывания в спецшколе «закончил 5-й класс; переведен в 6-й класс; имел в совокупности 10 поощрений и 15 выговоров. Так, однажды угрожал побоями бывшему «подельщику» за сообщение следователю деталей преступления; пытался проникнуть в медчасть, куда был помещен с целью защиты от нападавшего его бывший соучастник, при 143
этом напал вооруженный стулом на старшего по режиму. Спустя два месяца организовал групповое избиение одного из «воспитанников» спецшколы за «стукачество», после чего последний совершил попытку к самоубийству. В связи с отсутствием заметных признаков «перевоспитания» подросток по решению суда был переведен в спецпрофучилище закрытого типа с педагогической характеристикой, где описывается неустойчивое, в зависимости от настроения, отношение к учебной деятельности, вспыльчивость и грубость к старшим, привычное сквернословие, агрессивность и жестокость к сверстникам, склонность к токсикомании и повторным побегам из спецшколы, а также отсутствие признаков чувства раскаяния к содеянному. От беседы с «психологом» СПТУ при первой встрече категорически отказался. Во время урока, на котором, кроме учителя, присутствовал и «психолог», полулежит на учебном столе, ничем не занимается, игнорируя присутствующих в классе взрослых. Спустя две недели дал согласие на встречу. Первоначально держался с чрезмерной «раскованностью»: на предложение сесть рядом в развязной манере «упал» на диван. В процессе беседы поведение стало более упорядоченным, ближе к адекватному и даже корректным. Сообщил, что до конца пребывания в СПТУ ему осталось находиться не более одного месяца. Настроен после «освобождения» закончить школу /8-9 классы/, получить профессию повара и автоводителя, а затем пойти служить в армию. В условиях экспериментально-психологического исследования /под предлогом познакомиться с его «вниманием»/ охотно выполняет задания на определение понятий, сравнение сходных предметов и выделение существенных признаков, пересказ сюжетных картинок Х. Бидструпа, которые описывает в примитивно-творческой манере. Не сразу, но, в основном, понимает скрытый смысл пословиц и метафор, находит соответствующие им аналоги. Одновременно обнаруживает склонность к конкретизации, проявляющееся в детализации второстепенных свойств сравниваемых предметов. Отмечается некоторая переоценка своих возможностей. Уровень качества ответов заметно возрастает под влиянием стимулирующих оценок выполненных заданий. Эмоциональные реакции адекватны, но несколько уплощены, недостаточно дифференцированны. Отстаивает свою правоту в оценке обстоятельств, приводящих к конфликтным ситуациям. Вместе с тем, признает свою эмоционально-волевую несдержанность, неуравновешенность и неустойчивость своего настроения. Заявляет, что в состоянии аффекта временами утрачивает контроль за своими и поступками, и даже иногда понимая, что необходимо сдержаться, не может заставить себя остановиться. Услышав звонок, прозвучавший в коридоре, попросил разрешения выйти, поскольку начинался урок физкультуры, и получив разрешение, вышел из кабинета.
Резюме:
несмотря на отсутствие достоверных сведений о раннем детстве подростка, можно отметить, что расстройства поведения, тесно связанные со школьными трудностями, всей совокупностью поведенческих признаков, их особенностью, а также динамика психопатологического развития дают основание предположить наличие органической психопатии /неустановленного происхождения/ по аффективно-возбудимому типу с явлениями психической инертности, дисфории, расстройства влечений на фоне низкой интеллектуальной деятельности /«субнормы»/. Нуждается в длительной психофармакологической и психотерапевтической коррекции, поиске благоприятной микросоциальной среды, подборе наиболее адекватной индивидуальным возможностям профессиональной подготовке, трудоустройстве и возможном продолжении обучения в вечерней школе. 144

Примечание:
использованные в качестве примеров выписки сохранены нами почти без редакции, поскольку они отражают не только «портрет» подростков, но и другие стороны проблемы девиантного поведения. Нарушения поведения у подростков могут быть обусловлены и рядом текущих, нередко не сразу выявляемых взрослыми, психическими заболеваниями (шизофрения, скрытые депрессии, эпилепсия и др.). Как показывают многочисленные клинико-психологические исследования, заметно выраженные и грубые аффективно-волевые расстройства, тесно связанные с теми или иными нарушениями психической сферы ребёнка, могут нередко быть причинным фактором нарушений поведения и социальной адаптации даже в благоприятных средовых условиях. Тем не менее, клинического психолога должно интересовать не столько степень повреждения головного мозга, сколько анализ структуры поведенческих и других расстройств, социально-биологического механизма их происхождения; дифференциальная диагностика с внешне похожими состояниями; оценка особенностей эмоционально-волевой сфере, интеллекта, уровня развития личности, выявление её позитивных сторон как основы для индивидуальной психолого-педагогической работы всех участников воспитательного процесса. Для клинических психологов, работающих в системе образовательных учреждений, полезным руководством для диагностики и организации психолого-педагогической помощи учащимся с девиантными формами поведения, может служить монография «Подростки с нарушениями в аффективной сфере: клинико-психологическая характеристика «трудных подростков», написанная авторским коллективом: К.С. Лебединской, М.М. Райской и Г.В. Грибановой. Авторы не противопоставляют социальные и биологические факторы, а напротив, подчеркивая ведущую роль особенностей микросоциального окружения, воспитания и обучения, препятствующих формированию личности подростка, одновременно учитывают влияние на нее дисгармонии церебрально-органической перестройки, асинхронии полового созревания, различных по характеру и степени выраженности вариантов нарушений центральной нервной системы. Ими был проведен глубокий и всесторонний анализ 320 подростков 13-17 лет, учащихся 5-8-х классов массовой /200 человек/, специальной для детей с задержкой психического развития /40 чел./ и вспомогательной /80 чел./ школ Критерием отбора для исследования послужил психолого-педагогический фактор – нарушение школьной адаптации, проявляющейся выраженными нарушениями дисциплины /аффективная возбудимость, неусидчивость на уроках, раздражительность, грубость, склонность к конфликтам, агрессии, частым прогулам), признаками асоциального поведения (участие в компаниях деликвентных подростков, употребление алкоголя, воровство, ранняя сексуальность и др.), а также утратой интереса к занятиям на фоне хронической школьной неуспеваемости. На основе выявленных в процессе исследования детей с наиболее частыми проявлениями школьной дизадаптации были определены в основном три клинико-психологических варианта нарушений аффективной сферы: 1/ с преобладанием признаков психической неустойчивости; 2/ с преобладанием синдрома аффективной возбудимости; 3/ с преобладанием расторможенности влечений. Полагаем, что нет необходимости в подробном изложении этих клинико- психологических вариантов, поскольку они мастерски описаны авторами монографии, включая представленные ими примеры, служащие яркой и убедительной иллюстрацией к их выводам. По нашему убеждению, эта монография будет прочитана каждым, кто хочет овладеть основами клинической психологии применительно к образовательным учреждениям. Важно лишь ещё раз 145
подчеркнуть, что описываемые в любой систематике «чистые» варианты почти не встречаются, поскольку в каждом из рассматриваемых случаев обнаруживаются не только отличия от других, но и некоторые черты сходства. Большое профилактическое значение имеют рекомендации цитируемых авторов относительно ранних критериев угрожаемости /риска/ поведенческих расстройств, которые представлены в возрастном срезе: в дошкольном возрасте, младшем школьном, препубертатном и подростковом возрастах. Знание факторов риска позволяет педагогу, психологу, родителям осуществлять ранние меры по предупреждению девиантного поведения в дошкольном и младшем школьном возрасте, которые являются наиболее эффективными в сравнении с теми усилиями, которые предпринимаются к детям уже после 12-14 лет. Таким образом, выводы исследований по проблеме девиантного поведения среди несовершеннолетних выполненных за рубежом и в России, во многом совпадают. Макросоциальные условия, обусловленные социально-экономическим кризисом, в котором находится в настоящее время наша страна, очевидно скоро изменятся, но несомненно социально-психологические и социально-педагогические последствия этого периода ещё долго будут оставаться актуальными. Полифакторный характер происхождения проблемы и сложная структура нарушений девиантного ребёнка/подростка предполагает полидисциплинарный подход к их преодолению, единство взглядов, понятий и тесного взаимодействия представителей различных ведомств. Поэтому практическая психология и педагогика должны овладеть как совокупностью современных знаний по этой проблеме, так и опытом её преодоления.
Вопросы для самоконтроля:
1. Что означает понятие «девиантное поведение» и чем вызван интерес к проблеме со стороны представителей различных научных дисциплин? 2. Каковы критерии «девиантного», «деликвентного» и «криминального» поведения (Н.В. Вострокнутов)? 3. Систематика «девиантного поведения» по В.В. Ковалёву. 4. Основные взгляды зарубежных исследователей на проблему криминального поведения (Р. Блэкборн). 5. Чем можно объяснить низкую эффективность коррекционных и профилактических программ в разрешении проблемы девиантного поведения? 6. Каковы причины роста масштаба девиантных форм поведения среди несовершеннолетних? 7. Какую роль выполняет школьная дизадаптация среди причин девиантного поведения у детей/подростков? 8. Какие клинико-психологические варианты нарушений аффективной сферы наиболее часто встречаются у детей/подростков с трудностями обучения?
Литература:
Барыльник Ю.Б. Возрастная динамика психических расстройств у безнадзорных несовершеннолетних. Ж. Невропатологии и психиатрии. 2005, 6, 16-20. Белкин А.С. Отклонения в поведении школьников. Уч. пособие. –Свердловск, СГПИ; 1973. Блэкборн Р. Психология криминального поведения. –СПб, ПИТЕР, 2004. Винокуров Л.Н. Основы педагогической диагностики и профилактики нервно- психических нарушений у детей и подростков. Учебное пособие. Кострома, 1994 г. 146
Вострокнутов Н.В. Концепция деликвентного поведения детей и подростков в контексте Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Российский психиатрический журнал, 1999, № 3, С. 4-8. Вострокнутов Н.В. Типология деликвентного поведения детей и подростков: социально- средовые, эмоционально-личностные и психопатологические факторы риска. Материалы Российской научно-практической конференции. Социальная дизадаптация: нарушения поведения у детей и подростков, -М., 1996, С. 21-29. Вопросы изучения детей с отклонениями в поведении. Материалы конференции ЦСПО РСФСР, -М., 1968. Выготский Л.С. Трудное детство. Собр. соч. Т. 5. –М., 1983. Гиндикин В.Я. Девиантное поведение. Деликвентное поведение. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста, СПб, ПИТЕР, 1999, С. 266-267. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. –М., 1980. Змановская Е.В. Девиантология /психология отклоняющегося поведения/. М., АКАДЕМА, 2003. Зюбин Л.М. Психологические особенности трудных учащихся профессионально- технических училищ. –М., 1966. Иовчук Н.М. Психопатологические школьной дизадаптации. Материалы 2-го Международного Конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально- психологического здоровья. Минск, 3-6 ноября 2003 г. Минск, 2003, С. 31-34. Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. –М., Медицина, 1979. Ковалёв В.В. Систематика и дифференциация расстройств личности с нарушениями поведения у детей и подростков. –Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1976, № 10, С. 1535-1543. Кочетов А.И. Перевоспитание подростка. –М., Педагогика, 1972. Краковский А.П. О подростках. –М., Педагогика, 1970. Лебединская К.С. Психические нарушения у детей с патологией полового созревания. – М., Медицина, 1969. Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В. Подростки с нарушениями в аффективной сфере. –М., Педагогика, 1988. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. –Л., Медицина, 1985. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. –М., 1983. Материалы Российской научно-практической конференции 26-28 ноября 1996. Москва, 1996. Патологические формы девиантного поведения у подростков. Сборник научных трудов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. –М., 1989. Петерманн Ф. Нарушения поведения и развития в детском возрасте. Учебное пособие: Клиническая психология. Под ред. М. Перре и У. Бауманна. 2-е международное издание. СПб, ПИТЕР, 2002, С. 1157-1193. Психологическая профилактика недисциплинированного поведения учащихся. Учебно- методические пособие. –Киев, Высшая школа, 1989. Ранняя профилактика правонарушений несовершеннолетних. Материалы семинара ЦСПО РСФСР. –М., 1978. Северный, Н.М. Иовчук. Социум как пусковой фактор реализации конституциональных и патологических предрасположений к отклоняющемуся поведению детей и подростков. Материалы Российской научно-практической конференции 26-28 ноября 1996 г. Социальная дизадаптация: нарушения поведения у детей и подростков. -М., 1996, С. 15-29. 147
Сосюкало О.Д. и др. О структуре психической патологии среди различных подростковых популяционных групп /клинико-популяционное исследование/ Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1987, Том 10, стр. 1497-1500. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 2. –М., Медицина, 1959. Фурманов И.А. Психология детей с нарушениями поведения. –М., ВЛАДОС, 2004. Шипицына Л.М., Иванов Е.С. Нарушения поведения учеников вспомогательной школы. Российский госпедуниверситет им. А.И. Герцена, СПб, 1992.
3.3. Клинико-психолого-педагогические аспекты

проблемы социализации детей - сирот
Проблема социального сиротства детей, их воспитания, обучения и приспособления к практической жизни в человеческом обществе, является одной из актуальных в современной России, поскольку численность несовершеннолетних сирот и детей, оставшихся без родительского попечения, ежегодно продолжает расти на 100-105 тысяч, достигнув к 2005 году, по официальным источникам, 700 тысяч. Существует мнение, что число беспризорных детей вдвое превышает находящихся под опекой государства. Это объясняется тем, что российское государство ещё не преодолело тяжелый социально-экономический, финансовый и политический кризис, парализующий усилия, направленные на социализацию обездоленных детей. Под социализацией, как известно, подразумевается процесс усвоения ребёнком определённой системы знаний, норм и ценностей, позволяющих ему стать полноправным членом общества. Управляемая социализация предполагает ясное знание ответов на вопросы: кого учить, чему учить, кому учить, как учить, для чего учить. На первый взгляд, отечественная и зарубежная психолого-педагогическая наука уже давно дала на них исчерпывающие ответы. Однако, если судить по «конечным» результатам, то их качественное разнообразие свидетельствует о значительном расхождении между желаемым и достигнутым. Так, по данным публичной печати и официальным источникам, дети, которых опекают три ведомства, - здравоохранения, образования и социальной защиты, - не оправдывают ожиданий государства, которое взяло их под свою защиту: подавляющее число воспитанников интернатных учреждений пополняет ряды криминальных контингентов, 10 процентов кончают свою жизнь самоубийством и лишь около 20 процентов кое-как адаптируется в современной жизни, часто повторяя традиции и социальное поведение своих родителей. Так, например, А.А. Васильков /2001/ по результатам наблюдения за самостоятельной жизнью бывших воспитанников «домов детства» г. Челябинска на протяжении 1991-1999 г. выявил следующее: 1,5% поступили в высшие учебные заведения, 0,7% закончили их; 87% поступили в профессионально-технические училища, 67% закончили их; 10,4% кончили жизнь самоубийством; 25% осуждены; 80% совершают мелкие правонарушения; 72% являются безработными; 95% не могут адаптироваться к реальной жизни в обществе, ведут распутный и антиобщественный образ жизни; 84% не могут создать благополучную семью; 58% к 40 годам становятся инвалидами. Главная особенность детей - социальных сирот и беспризорных состоит в том, что они являются наиболее восприимчивыми к воздействию негативных микро- и макросоциальных факторов своего окружения, и, следовательно, нуждаются в повышенном внимании со стороны представителей образовательной системы. Однако именно в отношении этих детей сделано слишком мало в области дифференциации воспитания и обучения, именно в работе с этими детьми наиболее часто допускается «педагогический брак» /Е.Е. Чепурных, 1998/. Рост 148
численности образовательных учреждений, призванных осуществлять социальную адаптацию своих воспитанников, не сопровождается заметным улучшением результатов психолого- педагогической работы с ними. Судя по результатам углубленных исследований воспитанников сиротских учреждений крупнейших городов России, /Москва, С. –Петербург, Челябинск и другие/, а также по данным собственных наблюдений, до 90 процентов, т.е.
подавляющее

большинство
этих детей обнаруживают признаки различных форм замедленного темпа психо-физического развития, осложненных многочисленными видами хронических заболеваний, и лишь около 10 процентов детей - сирот могут быть отнесены к группе так называемой «психофизической нормы». Это, в частности, отражается и на степени адаптации к школьным требованиям: только от 8 до 10 процентов воспитанников детских домов усвоить программу общеобразовательной школы, тогда как 82-92 процента способны учиться лишь по специально-адаптированным программам. Отсутствие в подавляющем числе общеобразовательных школ условий для обучения, соразмерного индивидуальным возможностям, способностям и состоянию здоровья этой категории детей, а также соответствующим образом подготовленных кадров, приводит к ранней школьной дизадаптации детей – социальных сирот, усилению у них академической запущенности, негативной учебной мотивации и нарастающей массе поведенческих расстройств. Проблемы трудностей в обучении и поведении детей – сирот в школе своими «корнями» уходят в дошкольное детство и даже глубже. /Башина В.М., М.Е. Проселкова, 1994; Лещенко М.В., Тонкова-Ямпольская Р.В., Фрухт Э.Л./. Так, отставание в нервно-психической сфере хотя бы по одному показателю отмечается у 98% у детей – сирот младшего дошкольного возраста /до 3,5 лет/. Чаще всего страдает речь /97%/, сенсорное развитие /у 91%/, действия с предметами – у 90,9%, игра – у 89,9%, отставание изобразительной деятельности – у 94%, мышления, памяти и внимания – у 95,92, 94%, энурез – обнаруживается у 44%, энкопрез – у 33%. Развитие детей происходит медленно, «мозаично» и дисгармонично. Физическое развитие является одним из индикаторов, определяющим общее здоровье ребёнка: нормальные, т.е. соответствующие возрасту, росто-весовые показатели имеются лишь у 34,1%, физическое развитие с отклонениями в росте – у 64,8%. Таким образом, уже в младшем дошкольном возрасте около 90% детей – сирот отстают в психо-физическом развитии, и практически все обнаруживают задержку психо-моторного и речевого развития. Для оценки механизма формирования такого состояния здоровья детей, помимо социальных сведений, необходимо знание генеалогического и биологического анамнеза. Однако у 85,8% детей – воспитанников домов ребёнка такая информация о родителях полностью отсутствует, у остальных эти сведения крайне скудные. Данные о характеристике антенатального периода имеются лишь у 60,55% детей – у 64% из них он неблагополучен; о течении интранатального периода /родовой процесс/ известно у 58,3%, при этом у 60,8% из них оно было нарушено. Судя по материалам ежегодных «Государственных докладов о состоянии здоровья населения Российской Федерации», уровень здоровья детей, поступающих в дома ребёнка страны, постоянно ухудшается, сопровождаясь в первую очередь нарушениями психики, заболеваниями нервной системы, а также патологией органов дыхания, обмена веществ, иммунитета и др. Основная часть «отказных» детей имеют неблагоприятную наследственность /алкоголизм, наркомании родителей/, обнаруживают врождённые психофизические аномалии в результате применения матерью различных повреждающих средств для прерывания 149
беременности, хотя переживание женщиной нежеланной беременности само по себе вызывает риск различных видов патологии у ребёнка. Факторы риска возникновения психической патологии у нежеланных детей по материалам Брутманна В.И. /1994/. 1. наследственно-конституциональные /психические заболевания и личностные девиации у родственников/; 2. психологическая неготовность женщины к материнству – враждебность к плоду и связанные с этим нарушения сенсорного и гуморального взаимодействия в антенатальном /до родов/ периоде; 3. психические, поведенческие, соматические нарушения во время беременности; 4. задержки созревания плода и недонашиваемость; 5. сверхранний разрыв системы «мать-дитя» в д е т с ко - м а т е р и н с к и х взаимоотношениях. У большинства женщин, отказывающихся от своего ребёнка, во время беременности отмечались истероформные реакции, стёртые депрессивные состояния, психовегетативные нарушения, обострения психосоматических и хронических физических заболеваний, токсикозы беременности. Это, в свою очередь, сказывалось на уровне недонашиваемости (37,5%; в популяции – 4,7%), патологии родовой деятельности (59,2%), соматиче ской предрасположенности и частоте криминальных вмешательств (60%). Всё это отражалось на состоянии здоровья новорожденных: 65,6% младенцев родились с весом ниже 3 кг. Признаки морфофункциональной незрелости отмечены у 45,0% доношенных. Клинически выраженные нарушения мозгового кровообращения и энцефалопатии новорожденных обнаруживались в 43,7%; 46,9% младенцев нуждались в интенсивной терапии и реанимации в связи с тяжёлым соматическим состоянием. По данным Брутманна В.И. здоровые дети среди «отказных» детей в роддоме составляют лишь 20,8%, вскоре заболевших – 79,2%, обнаруживающих внутриутробную гипотрофию – 10,4%, перенёсшие нарушения мозгового кровообращения в родах – 44%, синдрома пневмопатии – 25,6%, внутриутробное инфицирование – 34,5%, недоношенность – 29,8%, желтуха – 16,6% и т.д. Таким образом, патогенные факторы у «отказных» детей встречаются в несколько раз чаще в сравнении с остальными новорожденными, и потому они заметно отстают в развитии, отличаясь по уровню недоношенности, маловесности, морфофункциональной незрелости, внутриутробной инфицированности, что приводит к нервно-психической патологии, достигающей у «отказных» детей 47-60%. Психические особенности, характерные для детей дошкольного возраста, проживающих в домах ребёнка и детских домах, отражены в работах В.М. Башиной, М.Е. Проселковой, Г.В. Козловской, Лисиной М.И., Е.О. Смирновой и др. Так, у детей в возрасте 3-3,5 лет обращают на себя внимание заметные нарушения эмоционально-волевой сферы, проявляющиеся в уплощенности эмоционального реагирования на зов, человеческую речь, тихий голос персонала, новизну окружающей обстановки, новые игрушки, на появление новых детей – вплоть до отсутствия стремления к общению и игровой деятельности с ними. Мимические и звуковые реакции, жестикуляции, общая моторика в комплексе естественного оживления заторможены или просто недоразвиты. Выражение лица характеризуется «тусклостью», «стылостью», однообразием и бедностью реакций. «Унылость» проявляется в принимаемых ребёнком позах, в пассивности и подчиняемости, монотонности, стереотипиях игровых ситуаций. Для этих детей свойственны однотипность действий в виде сосания пальца, кручения волос, частей одежды, игры с пальцами рук; раскачивание тела /яктация/; онанизм; самоагрессия; особые позы: опускает голову, весь сжимается, приводит руки 150
к груди, прикрывая лицо ладошками, застывание в неподвижности, молчании, отрешенности взгляда при сохранности лишь реакций на прикосновение. Одновременно отмечается слабое усвоение знаний, прививаемых педагогами, при удовлетворительных навыках самообслуживания. Почти у всех детей, вне зависимости от возраста, обнаруживаются признаки эмоциональных нарушений в виде депрессии разной степени, симптомы которой, как и у взрослых, затрагивали все три сферы: эмоциональную, моторную и познавательную. Они проявляются депрессивным настроением в виде скуки, грусти, апатии, безучастности – вплоть до депрессивного аутизма, в зависимости от возраста ребёнка и времени его отлучения от родителей. Двигательные нарушения в рамках депрессии проявлялись гипомимией (слабой выразительностью лица), обездвиженностью, либо, напротив, гиперактивностью малой амплитуды; наблюдаются двигательные стереотипии, привычные действия в виде сосания; одежды, соски, подпрыгиваний, раскачиваний; сон на корточках, обкусывание пальцев рук, царапанье, кусание кистей, выдёргивание волос и др. Заторможенность познавательных процессов отмечалась в форме псевдозадержки интеллектуального развития, в монотонной, вялой, однообразной игре, снижении общей активности и инициативы, недоразвитии волевой и мотивационной сферы, отсутствии потребности в общении. Нередко депрессия раннего возраста у детей – сирот сочеталась с пассивной подчиняемостью, привычными рвотами, нейродермитами, отказом от еды или повышенным аппетитом. Для общения более старших дошкольников, растущих без семьи (от 3 до 7 лет), были характерны низкий уровень познавательной активности и инициативности, их безразличие и пассивное отношение ко всему окружающему. В дошкольном возрасте эти дети не проявляют свойственного сверстникам интереса к игрушкам либо примитивно манипулируют ими. Они сравнительно позднее начинают реагировать на положительные и отрицательные реакции взрослых, слабо различая порицания и похвалу, проявляя своеобразную эмоциональную нечувствительность, личностную глухоту. В старшем дошкольном возрасте вместо активного общения со взрослыми они предпочитают прямой физический контакт: стремление обнять и забраться на колени, прижаться и т.д. Игровые действия они выполняют недостаточно осмысленно и без сопутствующих эмоциональных переживаний. Их представления о собственной жизни и действиях в течении пережитого дня очень однообразны, скупы, передаются отстраненно, как будто они к этому не имели никакого отношения. В отличие от семейных детей, они часто не обнаруживают друг к другу явных предпочтений и привязанностей, а также признаки сопереживания к детям, кем-то обиженным, и вместе с тем дают нередко острую негативную реакцию на положительную оценку их товарищам со стороны взрослых. Конфликты между детьми характеризуются вязкостью, затяжным характером, эмоциональной бедностью и нечеткой мотивацией. У детей из детского дома слабо выражено стремление реализовать себя в предметной деятельности: они безразличны как к продукту своей деятельности, на которое направлено действие, так и её результатам. Около 70-ти процентов семилетних детей интернатных учреждений, несмотря на каждодневные занятия с ними воспитателей, не обнаруживают признаков готовности к обучению в школе; почти у всех поступающих в первый класс этих детей выявляется задержка развития познавательной, двигательной и игровой деятельности. По данным В.В. Корневой / 1994/ у 81,3% отмечается неуравновешенность поведения, в 73,8% - недостаточность памяти, в 67% случаев – слабость социальной активности, до 80% обнаруживают умственную отсталость 151
или задержку психического развития (В.И. Кондрашин, 1991). Из числа детей, поступающих в детский дом, лишь 15-17% имеют гармоническое физическое развитие. По мнению многих исследователей, несмотря на сохранение у ряда детей определённых потенциальных возможностей, подготовка их к школе не приводит к полной коррекции отстающих в развитии психических психо-моторных функций, что затрудняет нормальную адаптацию этих детей к учебному процессу, нередко содействуя развитию у них асоциального поведения. Судя по клинико-психологической характеристике большинства воспитанников одного из лучших детских домов Санкт-Петербурга, общими признаками психической их дисгармоничности являются: - однотипный способ эмоционально-волевого реагирования в виде «двигательной бури» по типу «короткого замыкания» на ситуацию неуспеха, конфликты с истерической окраской аффекта; - спонтанно возникающие контрастные /полярные/ колебания настроения в виде неустойчивости эмоционально-волевой сферы, лёгкость перехода от повышенной активности /психомоторной гиперактивности/ к состоянию гипоактивности, депрессии /моторная гиподинамия, спад настроения и интеллектуальной активности, снижения уровня интересов/ и, наоборот – от состояния пассивности и полного бездействия к неуправляемой гиперактивности либо дисфориям. - преобладание «аффективной логики», т.е. чрезмерное влияние эмоционального состояния ребёнка на его поступки и характер мышления; - слабое усвоение и использование предшествующего негативного опыта и потому – неумение прогнозировать последствия своих поступков; - недостаточная критичность своего поведения, проявляющаяся уверенностью в правоте своих поступков; - неустойчивость, неуживчивость в группе, склонность противопоставлять своё мнение мнению своих сверстников; - стремление вернуться к прежним условиям своей жизни, где было меньше ограничений и опеки, что часто сопровождается побегами и бродяжничеством; - эмоциональная незрело сть и инфантилизм суждений, усиливающих дисгармоничность личности, затрудняющую адаптацию ребёнка к социальным требованиям; - быстрая истощаемость, либо – пресыщаемость на уроках, сопровождающиеся повышенной отвлекаемостью, жалобами на плохое самочувствие, что, в свою очередь, отражается на неравномерности и слабости школьных достижений, несмотря на относительно неплохой интеллектуальный потенциал ряда этих детей. Наши наблюдения, проведённые на базе одного из лучших детских домов Костромской области, в целом подтверждают представленную выше клинико-психологическую характеристику, свойственную большинству детей – сирот. Следует лишь заметить, что удельный вес перечисленных выше личностно-характерологических качеств и их набор у каждого у отдельности ребёнка неодинаков, что, в свою очередь, позволяет выделять наиболее типичные для отдельных групп детей их сочетания между собой, позволяющие не только их идентифицировать в рамках того или иного психопатологического синдрома, но и наперёд прогнозировать их поведение, определяя тактику и стратегию психокоррекционной работы. Судя по описанию клинико-психологической характеристики этих детей, среди них имеют место различные варианты психо-органического синдрома с преобладанием аффективной возбудимости, психической неустойчивости, психического инфантилизма, цикло-тимических фаз и др., возникающих на фоне низкой психической работоспособности, обусловленной церебрастенией. 152
Исследователи детей – социальных сирот приходят к заключению, что в основе сложной клинико-психологической картины развития и воспитанников интернатных учреждений лежат последствия раннего органического поражения головного мозга различной степени тяжести, сочетающиеся с влияниями негативных депривационных и психогенных факторов. Это, в свою очередь, требует от всех, кто работает с такими детьми, не только большей терпимости в воспитании и принятия их такими, какие они есть, но и использования широкого спектра психокоррекционных средств, включающих применение ноотропов, седативных средств, различных видов индивидуальной и групповой психотерапии, нейропсихологической коррекции, а также создания соответствующей психокоррекционной среды и строгого соблюдения принципа разноуровневого обучения, отвечающего индивидуальным особенностям и возможностям каждого из воспитанников. С другой стороны, отечественные специалисты подчёркивают, что, несмотря на рост численности различных образовательных учреждений, призванных осуществлять психическое развитие, социальную адаптацию и коррекцию отклоняющегося поведения детей – сирот, /спецшколы, интернаты, СПТУ, приюты, детские дома, колонии и пр./, в стране до сих пор отсутствует технология воспитания и обучения этого контингента, специально подготовленные профессионалы для работы с детьми – сиротами: воспитатели, педагоги, психологи, социальные работники, педиатры, не обеспечивая ни организационно, ни методически полноценной, научно- обоснованной их абилитации /реабилитации в общественную жизнь (А.А. Северный, Б.Л. Альтшулер, Л.М. Шипицина и др.). Поэтому к издержкам воспитания и содержания детей – сирот могут быть отнесены: - недооценка или игнорирование при воспитании и обучении индивидуальных особенностей психического и физического состояния здоровья, свойственного подавляющему числу детей – социальных сирот /Например: в одном из домов ребёнка на протяжении ряда лет с детьми занимаются по типовой программе воспитания и обучения, предусмотренных для работы с семейными детьми; в подавляющем числе известных нам детских домов воспитанники «обучаются» по типовой программе общеобразовательной школы, а не по программам для школ VII либо VIII вида, что соответственно приводит к утрате их учебной мотивации вплоть до отказа от обучения/. - неудовлетворительность анализа психофизического и психо-социального состояния контингентов сиротских учреждений, что мешает принятию обоснованных управленческих решений; - отсутствие оперативного контроля за динамикой здоровья и обучения детей интернатных учреждений образования в процессе воспитания и развития; - формальность, кратковременность, эмоционально-индифферентное отношение к детям со стороны педработников, создающих трудности и дефицит в общении /следует добавить, что не только дефицит профессиональных каче ств, обнаруживаемых у значительной части работников детских учреждений для сирот, но даже их штатная численность как правило, отстаёт от объективной потребности для проведения учебно-воспитательной работы с детьми, которые нуждаются в постоянном общении со взрослыми больше, чем в обычной семье/; - социальная депривация в результате частых переводов детей из одного учреждения в другое, из одной группы в другую, разделение по возрастным группам, по разным ведомствам при отсутствии строгого межведомственного контроля за соблюдением «конвенции об охране прав ребёнка»; - «объектное отношение» к ребёнку, «стерильная среда» в доме ребёнка, казарменные условия организации жизни детей, изолирующие от окружающего мира приводят к 153
образованию социально-деформированной, аномальной личности воспитанника по «интернатному типу»; - искажение системы ценностей в интернатных учреждениях (в условиях полной государственной обеспеченности, организации различных форм досуга и праздников в ущерб подготовки к самостоятельной жизни); отсюда формирование потребительского отношения к учреждениям – опекунам, и накопления собственного опыта преодоления повседневных трудностей; - стиль «показухи» в деятельности многих сиротских учреждений, стремление выдать желаемое за действительное, отсутствие обратной информации о судьбе своих выпускников как критерия качества психолого-педагогической деятельности своего учреждения; - снисходительное отношение к недостаткам культуры и фактам антипедагогического поведения среди административного и педагогического персонала детских домов; - отсутствие системы воспитания, направленной на разъяснение детям материально- экономических сторон жизни общества, сознательного выбора своей профессии, цели в жизни и других практических аспектов их самостоятельной жизни ко времени выпуска из детского дома.
Постановка

задач

и

организация

работы

детского

дома

должны

целиком

соответствовать специфическим особенностям детей, поступающих сюда для достижения

их оптимальной социализации в реальной жизни.
Таким образом, особенностями большинства российских детей – сирот являются их отставание психо-физического развития и ослабленное здоровье с наличием ряда хронических заболеваний, сочетающиеся с различной степенью социально-педагогической запущенности /в том числе – в рамках учреждения их проживания и обучения/ и поведенческими нарушениями, в своей совокупности не отвечающими стандартным способам их воспитания и обучения. Поэтому слабые результаты деятельности “сиротских” учреждений, о чём говорилось в начале лекции, обусловлены, с одной стороны, особенностями контингентов воспитанников, с другой - недостатками самой организации детских домов, далеко не отвечающей специфике детей. Современные подходы к совершенствованию помощи детям – сиротам предполагают широкий спектр практических мер, среди которых: - строгое соблюдение норм и принципов, заложенных в международной Конвенции о правах ребёнка и других законодательных актах; - специальная подготовка в педвузах кадров профессионально-ориентированных специалистов для работы с детьми – сиротами на основе включения спецпрограмм, спецлитературы и стажировки на базе лучших образовательных учреждений соответствующего вида; - создание условий для механизма гласности и общественного контроля за деятельностью сиротских учреждений; - организация детских домов по типу «семейных» /Ковалёвский детский дом Нерехтского района Костромской области/. Учитывая сложную специфику развития большинства детей – сирот, имеющими наследственную отягощённость по линии своих родителей, последствия негативных экзогенно- органический факторов /неблагоприятное течение внутриутробного развития, недоношенность, гипотрофия плода, патологические роды, тяжёлые заболевания первых лет жизни и наличие хронических заболеваний в последующем, наряду с последствиями ранней психической депривации /»госпитализм»/ и опытом уродливых семейных влияний, необходима специальная подготовка профессионально-подготовленных медико-психолого-педагогических кадров как для интернатных учреждений, так и для обучения будущей «приёмной семьи», принявшей решение об усыновлении/удочерении ребёнка или группы детей из сиротского учреждения, а также 154
организация постоянной квалифицированной помощи этими специалистами приёмным родителям и детям – сиротам, воспитывающимся в семьях. Без клинико-психологического сопровождения приёмной семьи её социальная функция может оказаться малоуспешной. Работа с детьми – социальными сиротами, численность которых, к сожалению, не сокращается, представляет собой широкое поле для благородной деятельности всех представителей клинической психологии, независимо от того, к какому ведомству они относятся: образования, медицины, социальной помощи населению или внутренних дел.
Вопросы для самоконтроля:
1. Каковы причины роста численности детей- сирот и высокого уровня «педагогического брака в работе с ними? 2. Каковы медико-психолого-педагогические особенности современных детей-сирот, влияющие на характер их социализации? 3. Какова характеристика родителей, чьи дети становятся социальными сиротами? Факторы риска у «нежеланных» детей? 4. В чем состоят основные недостатки воспитания и содержания детей-сирот в интернатных учреждениях? 5. Какие необходимы меры для улучшения результатов учебно-воспитательной работы с детьми-сиротами?
Литература:
Буянов М.И. Без семьи. В новой семье. // Ребёнок из неблагополучной семьи. Записки детского психиатра. М. Просвещение. 1988, С. 36-53. 2-й Международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». 3-6 ноября 2003. Минск, 2003. Голик А.Н. Психогенные расстройства и школьная дизадаптация у социальных сирот. // Школьная дизадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 25-27 октября 1995. М., 1995, С. 51-52. Дети и насилие. Материалы Всероссийской конференции 2-8 октября 1994 г. Екатеринбург, 1996. Дети России: насилие и защита. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 1-3 октября. М., 1997. Иовчук Н., Морозова Е., Щербакова А. Психолого-медико-педагогическая поддержка детей – сирот, воспитывающихся в семьях. // Ж. Народное образование. 2001, № 7, С. 185-187. Ковалёвский детский дом. (Опыт семейной организации воспитания детей – сирот). Кострома, 2000, // 61 стр. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Психологическое обеспечение профилактики социального сиротства и отклоняющегося поведения детей и юношества». 13-15 апреля 2004 г. М., 2004. Материалы конгресса: Охрана психического здоровья детей и подростков. 17-18 ноября, М., 1998. Михайлова Э.А., Матковская Т.Н. Состояние психического здоровья популяции детей, оставшихся без попечения родителей. Материалы конгресса: Охрана психического здоровья детей и подростков. М., 1998, С. 135-136. Морозова Е.И. Психологическое консультирование замещающих семей: из опыта работы «Школы опекунов» для родителей, усыновивших детей. // Ж. Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003, № 2, С. 93-104. 155
Проблемы социальной защиты сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и юных одиноких матерей. Книга первая: Природа раннего социального сиротства и меры его предупреждения. Москва – Сыктывкар, 1994. Римашевская Н.В., Кремнева Л.Ф. Проспективное исследование материнского поведения и его влияния на психическое развитие детей раннего возраста. // Ж. Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003, № 3, С. 7-14. Сироты России: проблемы, надежды, будущее. Материалы межрегиональной конференции. Москва. 20-21, 12, 1993. М., 1994. Смирнова Е.О. Особенности общения и отношения к сверстникам у дошкольников, растущих без семьи. // Ж. Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2002, № 2. С. 19-25. Социальное и душевное здоровье ребёнка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-25 сентября 1998. М., 1998. Ухов Е. Детовщина. // Ж. Народное образование, 2000, № 8, С. 220-223. Шипицына Л.М. Социально-эмоциональные нарушения детей – сирот: школьная дизадаптация, средства диагностики и помощи. // Комплексное обеспечение индивидуально- личностного развития воспитанников детского дома. Материалы научно-практической конференции. СПб. 1999, С. 5-14. 156

Заключение
Учебник посвящен, в основном, клиническим аспектам актуальных психолого- педагогических проблем, встречающихся у значительной по численности группы детей школьного возраста. Однако эти аспекты не противопоставляются, а рассматриваются как равноценные педагогическим, психологическим и социальным сторонам этих проблем, имеющих многофакторный характер происхождения, последующей динамики и вероятностного прогноза. Вместе с тем, невозможно избежать обсуждения таких смежных вопросов, как затянувшееся противоречие между «основополагающими» педагогическими принципами и педагогической реальностью: например, нарушением принципа соразмерности между образовательными целями и средствами их достижения, безопасными для биологического, психологического и социально-нравственного здоровья детей. На наш взгляд, причина этого противоречия не столько в отсутствии должного числа уполномоченных по охране конституционных прав ребенка, сколько в отсутствии подлинно целостного, системного подхода к изучению механизма упомянутых проблем и способам их разрешения. В такой точке зрения нет ничего нового. Достаточно вспомнить пронизанные «системной логикой» труды видных представителей отечественной и зарубежной психолого-педагогической науки IXX-XX столетий, которые могли бы послужить хорошей иллюстрацией к известному выражению: «Нет ничего практичнее хорошей теории». К сожалению, до сих пор на пути эффективного взаимодействия специалистов разного профиля, занимающимися одними и теми же психолого-педагогическими проблемами, стоят трудности взаимопонимания, корни которых – в отсутствии междисциплинарных связей медико- биологических и психолого-педагогических дисциплин, преподаваемых в вузе. До сих пор сохраняются разногласия по поводу предпочтительности педагогической, психологической и медицинской «модели» решения этих проблем, а также о том, кому предоставляется право решающего голоса в полидисциплинарном консилиуме: педагогу, психологу, врачу. По нашему мнению, роль «ведущего» определяет системный анализ изучаемой проблемы конкретного ребенка, функциональное состояние которого как единого целого зависит от изменяющихся параметров биологических, психологических, педагогических и социальных факторов, а также от их взаимовлияния. Возможно в будущем ведущим «интегратором» деятельности различных специалистов станет учитель, владеющий необходимыми теоретическими и практическими знаниями в области специальных дисциплин, а также соответствующими условиями, реально обеспечивающими право ребенка на индивидуально-педагогический подход. Такая модель взаимоотношений давно сложилась между «врачами общего профиля» и «узкими специалистами», а также в школах «интегративного типа» (для всех категорий детей) за рубежом. 157

Приложение 1.

I. Содержание школьной педагогической характеристики
1. Фамилия, имя, возраст, год рождения, месяц, место учёбы ребёнка/подростка. 2. Формулировка повода для направления/обращения на консультацию родителей, педагогов, самого подростка в самой общей формулировке: стойкие трудности усвоения учебной программы, поведенческие расстройства, нарушения отношений с окружающими лицами. 3. Более подробное изложение содержания проблемы/совокупности проблем ребёнка/подростка в хронологической последовательности, включая время возникновения и динамику развития проблемы, с приведением типичных, повторяющихся фактов, излагаемых в сопоставлении с одноклассниками. 4. Причины возникновения проблемы – по мнению педагога. 5. Степень сформированности учебных навыков /достижения и трудности/ по различным предметам относительно нормативных требований учебной программы. 6. Характеристика работоспособности ученика на уроке /устойчивое владение своим вниманием, отвлекаемость, истощаемость, пресыщаемость, усидчивость, отсутствие всякого интереса и т.д./. 7. Особенности развития речевой функции учащегося /словарный запас, умение изложить свои мысли, трудности произношения отдельных звуков, способность воспроизвести текст, требующий простого запоминания, заикание и пр./. 8. Особенности взаимоотношений со сверстниками, учителями, родителями: недоверчивость, общительность, непринужденность в разговоре, отсутствие чувства дистанции, стремление находится среди детей или в одиночестве; предпочтительность общения: со старшими по возрасту или младшими. 9. Характер реагирования на трудности, неудачи, конфликтные ситуации и пр. 10. Круг интересов и увлечений ребёнка/подростка в свободное от учёбы время. 11. Положительные стороны личности ребёнка/подростка. 158

Приложение 2

Примерная схема педагогической характеристики

на воспитанника спецшколы или спецучилища

для девиантных детей/подростков

Цель педагогической характеристики:
На основе изучения индивидуальных особенностей подростка, совместно выявляемых представителями педагогического коллектива /воспитателями, мастерами, учителями/ определить основные направления
индивидуальной
учебно-воспитательной и социально- педагогической работы с воспитанником, для проектирования мер по его оптимальной социализации, а также для сравнительного анализа результатов этой работы для внесения соответствующих коррективов в учебно-воспитательный процесс.  Фамилия, имя, возраст, место постоянного проживания;  Год, месяц поступления в училище, причины направления (в общих словах), установленный судом срок пребывания;  Особенности поведения и общения подростка со сверстниками взрослыми в первые дни, недели пребывания в училище;  Объективная оценка учителями школьных знаний и навыков подростка в сопоставлении с табелем успеваемости, находящемся в его личном деле;  Наиболее типичные для данного подростка особенности настроения: ровное, угрюмо-раздражительное, повышенно-беззаботное, неустойчивое;  Наиболее типичный стиль общения с окружающими лицами, сверстниками, взрослыми: вызывающе-независимый, пассивно подчиняемый, доброжелательный, непринужденно-открытый, замкнутый, избегающий общения, конфликтно-раздражительный, подражательный, заискивающий; особенности поведения «при всех» и наедине со взрослыми; соблюдение или отсутствие чувства дистанции с педагогами и др. сотрудниками училища;  Употребление брани и нецензурных выражений в присутствии взрослых;  Особенности аффективных реакций в конфликтных ситуациях: вспыльчивость, взрывчатость с утратой самоконтроля за своими действиями, агрессия с разрушительными действиями по отношению к окружающим предметам /»двигательная буря», реакция «короткого замыкания»/, неадекватность, несоразмерность эмоционального реагирования на внешние причины, аутоагрессия (самоповреждение), быстрая отходчивость, восстановление отношений с «обидчиком», либо затяжной характер аффекта, злопамятность, мстительность;  Степень выносливости при физических и эмоционально-психических нагрузках, характер реагирования на испытываемые трудности (во время выполнения учебных заданий, контрольных работ и пр.), признаки утомляемости и истощаемости (описать их проявления), длительность активного внимания;  Наличие или отсутствие познавательной активности во время общения с воспитателями, на уроках и во время занятий профессиональной подготовкой;  Направленность интересов, увлечений, наличие творческих способностей, отношение к чтению, выбору литературы, предпочтительность телефильмов;  Способность к самоорганизованности и самодисциплине, умение планировать свою деятельность;  Склонность к лидерству, эгоцентризму, демонстративности своего поведения, лживости;  Способность «слушать» и «слышать», следовать совету и рекомендациям педагогических работников;  Уровень развития речи: запас слов, умение последовательно излагать свои мысли, пересказывать прочитанное, увиденное и пр.;  Уровень информированности об окружающем мире и обществе; 159
 Характер логического мышления (привести примеры);  Состояние двигательной сферы (оценка при работе в мастерских, на занятиях физкультуры, в спортсекциях и пр.);  Степень успешности и отношение к усвоению школьных и профессиональных навыков (наиболее типичные, устойчивые трудности в обучении);  Владение навыками культуры самообслуживания, приготовления пищи, ремонта одежды;  Склонность к бродяжничеству, самовольным уходам, воровству, алкоголизации, обостренной сексуальности, курению, употреблению других токсикогенных веществ, вызывающих психо-физическую зависимость;  Склонность к актам вандализма (немотивированному разрушению, повреждению предметов и мест общего пользования), а также к унижению, к насилию над сверстниками;  Отношение к своей семье, прошлой жизни, своим негативным поступкам;  Наличие, отсутствие или слабо выраженное чувство стыда, раскаяния, сочувствия, сопереживания и других нравственных качеств, обнаруживаемых при оценке подростком, различных событий и фактов своей жизни и близких людей;  Отношение подростка к предметам обучения своей будущей специальности, и его пояснения к такому отношению;  Соблюдение либо нарушение установленного порядка в школе, мастерских, в общежитии (уклонение от обязанностей, отказ от выполнения заданий, уходы без разрешения и пр.);  Размышления о своих намерениях по окончании срока пребывания в СПУ, о своих планах на будущее;  Наличие или отсутствие постоянных жалоб на своё самочувствие;  Любые другие важные, с точки зрения составителей характеристики, наблюдения и сведения, не включенные в данную схему.
Краткое заключение по материалам характеристики:
1. Наиболее «яркие отличительные особенности поведения подростка, служащие предметом повышенного внимания со стороны педагогического коллектива училища. 2. Наиболее типичные для воспитанника школьные трудности и степень соответствия имеющихся знаний, навыков, требованиям образовательного стандарта. 3. Особенности усвоения профессиональных навыков с учетом требований стандартной программы обучения. 4. Что предпринималось представителями педколлектива (воспитатель, учитель, мастер) для устранения слабых или негативных сторон личности, присущих данному подростку. 5. Каковы результаты учебно-воспитательной работы с точки зрения составителей педхарактеристики за прошедший период. 6. Что, по их мнению, необходимо дополнительно предпринять для устранения либо ослабления негативных сторон личности данного воспитанника. Число, месяц, год Фамилия и должность составителя характеристики.
Примечание:
1. Подробная, исчерпывающая характеристика составляется на основе изучения и наблюдения подростка на протяжении первых трёх месяцев пребывания в училище. 160
2. Последующие характеристики, отражающие наличие или отсутствие результатов адресной учебно-воспитательной работы, излагаются в более локоничной форме типа приведенного выше «заключения». 3. Совокупность сведений, представленных на отдельных воспитанников спецучилища, её анализ может служить тем «стержнем», который определяет единую программу всей воспитательной, общеобразовательной и профессионально-ориентированной работы всего педколлектива и одновременно служит инструментом оценки её эффективности, выявления объективных и субъективных факторов, негативно отражающихся на решение задач, возложенных на училище. 4. Составление педагогической характеристики подростка, является первым этапом изучения, на базе которого осуществляется последующее психиатрическое и психологическое исследования. 161

Приложение 3

МКБ-10, раздел V,

«Психические и поведенческие расстройства»

Перечень диагностических рубрик

FO

Органические,

в

том

числе

симптоматические,

психические

расстройства от психотических

до «пограничных», функциональных

FOO
Деменция при болезни Альцгеймера
FOO.O
Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом
FOO.1
Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
FOO.2
Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа
FOO.9
Деменция при болезни Альцгеймера, не уточненная
FO1

Сосудистая деменция

FO1.0
Сосудистая деменция с острым началом
FO1.1
Мультиинфарктная деменция
FO1.2
Субкортикальная сосудистая деменция
FO1.3
Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
FO1.8
Другая сосудистая деменция
FO1.9
Сосудистая деменция, не уточненная
FO2

Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах

FO2.0
Деменция при болезни Пика
FO2.1
Деменция при болезни Крейтцфельда-Якоба
FO2.2
Деменция при болезни Гентингтона
FO2.3
Деменция при болезни Паркинсона
FO2.4
Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
FO2.8
Деменция при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах
FO3

Деменция неуточненная

FO4

Органический

амнестический

синдром,

не

обусловленный

алкоголем или другими психоактивными веществами

FO5

Д е л ир ий,

не

обус л овл е нны й

а л когол е м

ил и

д р у г и м и

психоактивными веществами

FO5.0
Делирий, не возникающий на фоне деменции
FO5.1
Делирий, возникающий на фоне деменции
FO5.8
Другой делирий
FO5.9
Делирий не уточненный
FO6

Другие

психические

расстройства

вследствие

повреждения

или

дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни

FO6.0
Органический галлюциноз
FO6.1
Органическое кататоническое расстройство
FO6.2
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
FO6.3
Органические (аффективные) расстройства
FO6.4
Органическое тревожное расстройство 162

FO6.5
Органические диссоциативные расстройства
FO6.6
Органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства
FO6.7
Легкое когнитивное расстройство
FO6.8
Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни
FO6.9
Неуточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни
FO7

Расстройства

личности

и

поведения

вследствие

болезни

повреждения и дисфункции головного мозга

FO7.0
Органическое расстройство личности
FO7.1
Постэнцефалитический синдром
FO7.2
Посткоммоционный синдром
FO7.8
Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга
FO7.9
Не уточненные органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга
FO9

Не уточненные органические или симптоматические психические

расстройства

F1

Психические

и

поведенческие

расстройства

в следствие

употребления психоактивных веществ

F10
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя
F11
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов
F12
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов
F13
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ
F14
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина
F15
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин
F16
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов
F17
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака
F18
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей
F19
Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ
4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния:
FIx.0 Острая интоксикация .00 неосложненная .01 с травмой или другими телесными повреждениями .02 с другими медицинскими осложнениями .03 с делирием 163
.04 с расстройствами восприятия .05 с комой .06 с судорогами .07 патологическое опьянение FIx.1 Употребление с вредными последствиями FIx.2 Синдром зависимости .20 в настоящее время воздержание .21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление .22 в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) .23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блоктрующими лекарствами .24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость) .25 эпизодическое употреблениях FIx.3 Состояние отмены .30 неосложненное .31 с судорогами FIx.4 Состояние отмены с делирием .40 без судорог .41 с судорогами FIx.5 Психотическое расстройство .50 шизофреноподобное .51 преимущественно бредовое .52 преимущественно галлюцинаторное .53 преимущественно полиморфное .54 преимущественно с депрессивными симптомами .55 преимущественно с маниакальными симптомами .56 смешанные FIx.6 Амнестический синдром FIx.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом .70 реминисценции .71 расстройство личности или поведения .72 остаточное аффективное расстройство .73 деменция .74 другое стойкое когнитивное нарушение .75 психотическое расстройство с поздним дебютом FIx.8 Другие психические и поведенческие расстройства FIx.9 Неточненное психическое и поведенческое расстройство
F2

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
164

F20

Шизофрения

F20.0
Параноидная шизофрения
F20.1
Гебефренная шизофрения
F20.2
Кататоническая шизофрения
F20.3
Недифференцированная шизофрения
F20.4
Постшизофреническая депрессия
F20.5
Резидуальная шизофрения
F20.6
Простая шизофрения
F20.8
Другие формы шизофрении
F20.9
Шизофрения, не уточненная Типы течения шизофренических расстройств могут быть классифицированы с помощью следующих 5 знаков: F20.x0 непрерывный F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом F20.x3 эпизодический ремиттирующий F20.x4 неполная ремиссия F20.x5 полная ремиссия F20.x8 другой F20.x9 период наблюдения менее года
F21

Шизотипическое расстройство

F22
Хронические бредовые расстройства
F22.0
Бредовое расстройство
F22.8
Другие хронические бредовые расстройства
F22.9
Хроническое бредовое расстройство, не уточненное
F23

Острые и транзиторные психотические расстройства

F23.0
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F23.2
Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
F23.3
Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
F23.8
Другие острые и транзиторные психотические расстройства
F23.9
Острые и транзиторные психотические расстройства, не уточненные Для указания наличия или отсутствия острого ассоциированного стресса может использоваться 5-й знак: .х0 без ассоциированного острого стресса .х1 с ассоциированным острым стрессом
F24

Индуцированное бредовое расстройство

F25

Шизоаффективные расстройства

F25.0
Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
F25.1
Шизоаффективный психоз
F25.2
Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
F25.8
Другие шизоаффективные расстройства
F25.9
Шизоаффективное расстройство, не уточненное 165

F28

Другие неорганические психотические расстройства

F29

Не уточненный неорганический психоз

F3

Аффективные расстройства настроения

F30

Маниакальный эпизод

F30.0
Гипомания
F30.1
Мания без психотических симптомов
F30.2
Мания с психотическими симптомами
F30.8
Другие маниакальные эпизоды
F30.9
Маниакальные эпизоды, не уточненные
F31

Биополярное аффективное расстройство

F31.0
Биополярное аффективное расстройство, текущий гипоманикальный эпизод
F31.1
Биополярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
F31.2
Биополярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами
F21.3
Биополярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии .30 без соматических симптомов .31 с соматическими симптомами
F31.4
Биополярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
F31.5
Биополярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
F31.6
Биополярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный
F31.7
Биополярное аффективное расстройство, состояние ремиссии
F31.8
Другие биополярные аффективные расстройства
F31.9
Биополярное аффективное расстройство, не уточненное
F32

Депрессивный эпизод

F32.0

Легкий депрессивный эпизод
.00 без соматических симптомов .01 с соматическими симптомами
F32.1

Умеренный депрессивный эпизод
.10 без соматических симптомов .11 с соматическими симптомами
F32.2
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
F32.3
Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
F32.8
Другие депрессивные эпизоды
F32.9
Депрессивные эпизоды, не уточненные
F33

Рекуррентное депрессивное расстройство

F33.0
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени .00 без соматических симптомов .01 с соматическими симптомами
F33.1
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести .10 без соматических симптомов 166
.11 с соматическими симптомами
F33.2
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических симптомов
F33.3
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый с психотическими симптомами
F33.4
Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии
F33.8
Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9
Рекуррентное депрессивное расстройство, не уточненное
F34

Хронические (аффективные) расстройства настроения

F34.0
Циклотимия
F34.1
Дистимия
F34.8
Другие хронические аффективные расстройства
F34.8
Хроническое (аффективное) расстройство настроения, не уточненное
F38

Другие (аффективное) расстройства настроения

F38.0
Другие единичные (аффективные) расстройства настроения .00 смешанный аффективный эпизод
F38.1
Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения .10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
F38.8
Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения
F39

Не уточненные (аффективные) расстройства настроения

F4

Невротические,

связанные

со

стрессом

и

соматоформные

расстройства

F40

Тревожно-фобические расстройства

F40.0

Агорафобия
.00 без панического расстройства .01 с паническим расстройством
F40.1
Социальные фобии
F40.2
Специфические (изолированные) фобии
F40.8
Другие тревожно-фобические расстройства
F40.9
Фобические тревожное расстройство, не уточненное
F41

Другие тревожные расстройства

F41.0
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
F41.1
Генерализованное тревожное расстройство
F41.2
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F41.3
Другие смешанные тревожные расстройства
F41.8
Другие уточненные тревожные расстройства
F41.9
Тревожное расстройство, не уточненное
F42

Обсессивно-компульсивное расстройство

F42.0

Преимущественно

навязчивые

мысли

или

размышления

(умственная жвачка)

F42.1
Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)
F42.2
Смешанные обсессивные мысли и действия
F42.8
Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9
Обсессивно-компульсивно расстройство, не уточненное
F43

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
167

F43.0
Острая реакция на стресс
F43.1
Посттравматическое стрессовое расстройство
F43.2
Расстройства адаптации .20 кратковременная депрессивная реакция .21 пролонгированная депрессивная реакция .22 смешанная тревожная и депрессивная реакция .23 с преобладанием нарушения других эмоций .24 с преобладанием нарушения поведения .25 смешанное расстройство эмоций и поведения .28 другие специфические преобладающие симптомы
F43.8
Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9
Реакция на тяжелый стресс, не уточненная
F44

Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.0
Диссоциативная амнезия
F44.1
Диссоциативная фуга
F44.2
Диссоциативный ступор
F44.3
Трансы и состояния овладения
F44.4
Диссоциативные расстройства моторики
F44.5
Диссоциативные судороги
F44.6
Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
F44.7
Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.8
Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства .80 синдром Ганзера .81 расстройство множественной личности .82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте .88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.9
Диссоциативное (конверсионное) расстройство, не уточненное
F45

Соматоформные расстройства

F45.0
Соматизированное расстройство
F45.1
Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2
Ипохондрическое расстройство
F45.3
Соматоформная вегетативная дисфункция .30 сердца и сердечно-сосудистой системы .31 верхней части желудочно-кишечного тракта .32 нижней части желудочно-кишечного тракта .33 дыхательной системы .34 урогенитальной системы .35 другого органа или системы
F45.4
Хроническое соматоформное болевое расстройство
F45.8
Другие соматоформные расстройства
F45.9
Соматоформное расстройство, не уточненное
F48

Другие невротические расстройства

F48.0
Неврастения
F48.1
Синдром деперсонализации-дереализации
F48.8
Другие специфические невротические расстройства
F48.9
Невротическое расстройство, не уточненное
Поведенческие

синдромы,

связанные

с

физиологическими

нарушениями

и

физическими факторами
168

F50

Расстройства приема пищи

F50.0
Нервная анорексия
F50.1
Атипичная нервная анорексия
F50.2
Нервная булимия
F50.3
Атипичная нервная булимия
F50.4
Передание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями
F50.5
Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями
F50.8
Другие расстройства приема пищи
F50.9
Расстройство приема пищи, не уточненное
F51

Расстройства сна неорганической природы

F51.0
Бессонница неорганической природы
F51.1
Гиперссонница неорганической природы
F51.2
Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы
F51.3
Снохождение (сомнамбулизм)
F51.4
Ужасы во время сна (ночные ужасы)
F51.5
Кошмары
F51.8
Другие расстройства сна неорганической природы
F51.9
Расстройство сна неорганической природы, не уточненное
F52

Половая

дисфункция,

не

обусловленная

органиче ским

расстройством или заболеванием

F52.0
отсутствие или потеря полового влечения
F52.1
сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения .10 сексуальное отвращение .11 отсутствие сексуального удовлетворения
F52.2
Отсутствие генитальной реакции
F52.3
Оргазмическая дисфункция
F52.4
Преждевременная эякуляция
F52.5
вагинизм неорганической природы
F52.6
диспареуния неорганической природы
F52.7
Повышенное половое влечение
F52.8
Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
F52.9
Не уточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
F53

Психические

и

поведенческие

расстройства,

связанные

с

послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53.0
Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах
F53.1
Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах
F53.8
Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах
F53.9
Послеродовое психическое расстройство, не уточненное
F54

Психологические

и

поведенческие

факторы,

связанные

с

расстройствами

или

заболеваниями,

классифицированными

в

других разделах

F55

Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости
169

F55.0
Антидепрессанты
F55.1
Слабительные
F55.2
Анальгетики
F55.3
Средства снижения кислотности
F55.4
Витамины
F55.5
Стероиды или гормоны
F55.6
Специфические травы и народные средства
F55.8
Другие вещества, которые не вызывают зависимости
F55.9
Не уточненные
F59

Не

уточненные

поведенческие

синдромы,

связанные

с

физиологическими нарушениями и физическими факторами

F6

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F60

Специфические расстройства личности

F60.0
Параноидное расстройство личности
F60.1
Шизоидное расстройство личности
F60.2
Диссоциальное расстройство личности
F60.3
Эмоционально неустойчивое расстройство личности .30 импульсивный тип .31 пограничный тип
F60.4
Истерическое расстройство личности
F60.5
Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
F60.6
Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности
F60.7
Зависимое расстройство личности
F60.8
Другие специфические расстройства личности
F60.9
Расстройство личности, не уточненное
F61

Смешанное и другие расстройства личности

F61.0
Смешанные расстройства личности
F61.1
Причиняющие беспокойство изменения личности
F62

Хронические изменения личности, не связанные с повреждением

или заболеванием мозга

F62.0
Хроническое изменение личности после переживания катастрофы
F62.1
Хроническое изменение личности после психической болезни
F62.8
Другие хронические изменения личности
F62.9
Хроническое изменение личности, не уточненное
F63

Расстройства привычек и влечений

F63.0
Патологическая склонность к азартным играм
F63.1
Патологические поджоги (пиромания)
F63.2
Патологическое воровство (клептомания)
F63.3
Трихотиломания
F63.8
Другие расстройства привычек и влечений
F63.9
Расстройство привычек и влечений, не уточненное
F64

Расстройства половой идентификации

F64.0
Транссексуализм
F64.1
Трансвестизм двойной роли
F64.2
Расстройство половой идентификации у детей
F64.8
Другие расстройства половой идентификации
F64.9
Расстройство половой идентификации, не уточненное 170

F65

Расстройства сексуального предпочтения

F65.0
Фетишизм
F65.1
Фетишистский трансвестизм
F65.2
Эксгибиционизм
F65.3
Вуайеризм
F65.4
Педофилия
F65.5
Садомазохизм
F65.6
Множественные расстройства сексуального предпочтения
F65.8
Другие расстройства сексуального предпочтения, не уточненное
F66

Психологические

и

поведенческие

расстройства,

связанные

с

сексуальным развитием и ориентацией

F66.0
Расстройство полового созревания
F66.1
Эгодистоническая сексуальная ориентация
F66.2
Расстройство сексуальных отношений
F66.8
Другие расстройства психосоциального развития
F66.9
Расстройство психосоциального развития, не уточненное
F68

Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F68.0
Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам
F68.1
Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)
F68.8
Другие специфические расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F7

Умственная отсталость

F70

Легкая умственная отсталость

F71

Умеренная умственная отсталость

F72

Тяжелая умственная отсталость

F73

Глубокая умственная отсталость

F78

Другая умственная отсталость

F79

Не уточненная умственная отсталость
F7x0 Минимальные поведенческие нарушения или отсутствие их F7x1 Значительные поведенческие нарушения, требующие внимания или лечебных мер F7x8 Другие поведенческие нарушения F7x9 Поведенческие нарушения не определены
F8

Нарушения психологического развития

F80

Специфические расстройства развития речи

F80.0
Специфические расстройства артикуляции речи
F80.1
Расстройство экспрессивной речи
F80.2
Расстройство рецептивной речи
F80.3
Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера)
F80.8
Другие расстройства развития речи
F80.9
Расстройства развития речи, не уточненные
F81

Специфические расстройства развития школьных навыков

F81.0
Специфическое расстройство чтения
F81.1
Специфическое расстройство спеллингования 171

F81.2
Специфическое расстройство навыков счета
F81.3
Смешанное расстройство школьных навыков
F81.8
Другие расстройства школьных навыков
F81.9
Расстройство развития школьных навыков, не уточненное
F82

Специфическое расстройство развития двигательных функций

F83

Смешанные специфические расстройства

F84

Общие расстройства развития

F84.0
Детский аутизм
F84.1
Атипичный аутизм
F84.2
Синдром Ретта
F84.3
Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
F84.4
Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями
F84.5
Синдром Аспергера
F84.8
Другие общие расстройства развития
F84.9
Общее расстройство развития, не уточненное
F88

Другие расстройства психологического развития

F89

Не уточненное расстройство психологического развития

F9

Поведенческие

и

эмоциональные

расстройства,

начинающиеся

обычно в детском и подростковом возрасте

F90

Гиперкинетические расстройства

F90.0
Нарушение активности внимания
F90.1
Гиперкинетическое расстройство поведения
F90.8
Другие гиперкинетические расстройства
F90.9
Гиперкинетическое расстройство, не уточненное
F91

Расстройства поведения

F91.0
Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи
F91.1
Несоциализированное расстройство поведения
F91.2
Социализированное расстройство поведения
F91.3
Оппозиционно-вызывающее расстройство
F91.8
Другие расстройства поведения
F91.9
Расстройство поведения, не уточненное
F92

Смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.0
Депрессивное расстройство поведения
F92.8
Другие смешанные расстройства поведения и эмоций
F92.9
Смешанное расстройство поведения и эмоций, не уточненное
F93

Эмоциональные

расстройства,

специфические

для

детского

возраста

F93.0
Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте
F93.1
Фобическое тревожное расстройство детского возраста
F93.2
Социальное тревожное расстройство детского возраста
F93.3
Расстройство сиблингового соперничества
F93.8
Другие эмоциональные расстройства детского возраста
F93.9
Эмоциональное расстройство детского возраста, не уточненное
F94

Расстройства

социального

функционирования

с

началом,

специфическим для детского возраста
172

F94.0
Элективный мутизм
F94.1
Реактивное расстройство привязанности детского возраста
F94.2
Расторможенное расстройство привязанности детского возраста
F94.8
Другие расстройства социального функционирования детского возраста
F94.9
Расстройство социального функционирования детского возраста, не уточненное
F95

Тикозные расстройства

F95.0
Транзиторное тикозное расстройство
F95.1
Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство
F95.2
Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта)
F95.8
Другие тикозные расстройства
F95.9
Тикозное расстройство, не уточненное
F98

Другие

поведенческие

и

эмоциональные

р а с с т р о й с т в а ,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F98.0
Неорганический энурез
F98.1
Неорганический энкопрез
F98.2
Расстройство питания в младенческом возрасте
F98.3
Поедание несъедобного (пика) в младенческом и в детстве
F98.4
Стереотипные двигательные расстройства
F98.5
Заикание
F98.6
Речь взахлеб
F98.8
Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
F98.9
Не уточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
F99

Не уточненное психическое расстройство

F100

Психическое расстройство, без других указаний

Примечание

автора

учебного

пособия

для

пользователей

МКБ:
для более глубокого и полного представления о содержании рубрик FD-F9 следует обратиться к клиническим описаниям и диагностическим указаниям составителей МКБ-10 (1994). 173

Приложение 4

Положение

об региональном медико-психолого-педагогическом

центре охраны здоровья детей
(одобрено участниками областного межведомственного совещания научно-практических работников образования и здравоохранения, г. Кострома 24-25 мая 1995 г.) Совокупность неблагоприятных социальных факторов привела к резкому ухудшению состояния здоровья российских детей, достигшему масштаба государственной проблемы. Подавляющее число дошкольников составляют «дети группы риска», которым свойственна высокая уязвимость к различным внешним воздействиям. Проблема здоровья детей неразрывно связана с проблемой их воспитания и обучения. Так, число больных учащихся за время обучения с первого по девятый класс увеличивается в пять раз. По данным выборочных клинико-эпидемиологических исследований, у большинства школьников обнаруживаются различные формы соматических, психо-соматических и нервно- психических расстройств и отклонений в развитии, тогда как абсолютно здоровые не превышают 4-10 процентов от общего числа учащихся. Число учащихся начальной школы, не справляющиеся с требованиями учебной программы, за последние двадцать лет возросло в 2 - 2,5 раза, достигнув 30 и более процентов от числа детей этой возрастной группы. По мере перевода их из класса в класс формируется значительная педагогическая запущенность. На почве нарастания школьных трудностей у многих из этих детей развиваются неврозы и внутренние заболевания, возникающие в результате хронического психического стресса, связанного со школьными проблемами, способствуя еще большему снижению учебной мотивации, отрицательному отношению к школе, патологическим формированиям личности и различным поведенческим нарушений, включая криминальные.
Примечание:
Судя по официальным источникам, число учащихся начальной школы, не справляющихся с учебной программой, достигло в 2005 году в среднем 41,4%. Сложившиеся обстоятельства требуют неотложных действий как по раннему выявлению «детей группы риска» и с явными признаками нарушенного здоровья, так и осуществлению комплекса скоординированных мер медико-психолого-педагогической помощи нуждающимся в ней детям. Такие меры предусмотрены: а) совместным приказом Министерства Образования и Министерства здравоохранения Российской Федерации № 186/272 от 30.06.92 года «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях»; б) приказом Министерства образования Российской Федерации № 333 от 08.09.92 года «Об утверждении Примерного положения о классах компенсирующего обучения в общеобразовательных учреждениях»; в) Типовым положением об общеобразовательном учреждении, утвержденным правительством Российской Федерации от 31.08.94 года и другими законодательными актами. Для оказания практической медико-психолого-педагогической помощи детям, родителям и педагогам и во исполнение указанных выше юридических актов служит создание областного центра охраны здоровья детей и медико-психолого-педагогических консультаций (сокращенное наименование – «медико-педагогический центр охраны здоровья детей»), выполняющего профилактические осмотры детско-подросткового населения (с 3-х до 16 лет), все виды консультативной, коррекционно-педагогической и организационно- методической работы как для жителей областного центра, так и районов области, а также функции учебно-методической базы для практической подготовки студентов и повышения квалификации специалистов. 174
Объединение в едином учреждении функций медико-педагогической комиссии и центра охраны здоровья детского населения не только экономически и организационно целесообразно, поскольку преодолевает практическую разобщенность между медицинскими работниками, психологами и педагогами, решающими общую задачу, но и соответствует требованиям Положения о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения (приложение 1 к совместному приказу МО и МЗ РФ № 186/272 от 30.06.92 г.).
Основные задачи областного центра охраны здоровья детей

и медико-психолого-педагогических консультаций
1. На основе комплексного (медико-психолого-педагогического) обследования - возможно раннее выявление в учреждениях образования по месту жительства детей повышенного риска и уже нуждающихся в оздоровлении с проведением соответствующих профилактической, лечебной и психолого-педагогической работы. 2. Предоставление родителям и педагогам практических рекомендаций по вопросам воспитания, обучения и специализированной медико-психолого-педагогической помощи детям на основе результатов предварительного комплексного обследования, проведенного в «Центре» или выездной бригады специалистов. 3. Изучение, обобщение и внедрение в практику учреждений образования наиболее эффективных форм и методов учебно-воспитательной работы с педагогически «проблемными» детьми, а также практическая подготовка психолого-педагогических кадров, работающих или направляемых в спецгруппы и классах компенсирующего и развивающего обучения. 4. Обучение специалистов медицинского, педагогического и психологического профиля для организации и по совершенствованию работы районных центров охраны здоровья и медико-психолого-педагогических консультаций. 5. Организация и проведение выборочных клинико-эпидемиологических исследований для установления причин роста тех или иных психических расстройств, изучения динамики распространенности и структуры детской патологии, осуществление соответствующего контроля за состоянием профилактических и оздоровительных мер в районах, составление своевременных прогнозов по определению потребности в соответствующих специалистах для профильных медико-педагогических учреждений.
Общие положения о медико-психологическом

центре охраны здоровья детей
1. «Центр», представляющий собой «объединение медицинской и педагогической клиники», является самостоятельным учреждением, организованным на межведомственной основе и одновременно решающим взаимосвязанные задачи охраны здоровья детей и медико-психолого-педагогических консультаций как в общеобразовательных учреждениях, так и по инициативе родителей и педагогов. 2. Создается решением областной администрации на основе «Закона об образовании в Российской Федерации», Типового положения об образовательном учреждении (1994 г.), определяющей порядок финансирования и взаимодействия соучредителей – управлений образованием, здравоохранением и Костромским государственным педагогическим университетом. 3. «Центр» состоит из пяти взаимосвязанных подразделений:
- отделение профилактических осмотров,
организуемое в соответствии с приказом МО и МЗ РФ № 186/272 от 30.06.92 г. (Приложение № 1);
-

отделение

медико-психолого-педагогических

консультаций,
работающее в соответствии с положением о медико-психолого-педагогических консультациях, показаниями 175
к отбору в спецучреждения и классы компенсирующего обучения (приказ МО РФ № 333 от 08.09.92 г. и.т.п. 28 Типового положения об образовательном учреждении);
- отделение медико-психолого-педагогической коррекции и реабилитации;

- организационно-методическое отделение;

- административно-управленческое отделение.
4. Организационную, консультативную и методическую помощь руководителям (заведующим) основных подразделений оказывают специалисты – эксперты соучредителей – областных управлений образованием и здравоохранением. Общее руководство «Центром» осуществляет директор, назначаемый областной администрацией; его заместителями по медицинской и педагогической работе являются руководители основных подразделений, рекомендуемые ведомствами – соучредителями. Подбор специалистов осуществляется руководителями основных подразделений. 5. Наряду со специальными подразделениями «Центра», это самостоятельное учреждение имеет соответствующую административно-хозяйственную службу, возлагаемую на заместителя директора АХЧ, свою печать и расчетный счет. 6. Объем функций, осуществляемых «Центром», определяется утвержденными соучредителями и штатным расписанием, которое меняется по мере расширения масштаба работ. 7. На организационном этапе ведомства – соучредители совместно решают вопросы выделения помещения, обеспечения мебелью, спецоборудованием, средствами печатной, множительной и компьютерной техники. 8. В своей повседневной деятельности областной «Центр» опирается на постоянное сотрудничество с учреждениями здравоохранения, с Костромским го сударственным педагогиче ским университетом, областным и н с т и т у т ом усовершенствования учителей, городской инспекцией по делам несовершеннолетних и заинтересованными учреждениями других ведомств. 9. Отчет о проведенной работе с предложениями по ее совершенствованию рассматриваются по мере необходимости, но не реже одного раза в год. 10. Вопросы, выходящие за рамки компетентности и возможностей отдельных ведомств, являющихся соучредителями «Центра», решаются на
межведомственном

координационном совете
при областной администрации.
Организационная структура областного центра охраны здоровья детей и медико-

психолого-педагогических консультаций
Областной медико-психолого-педагогический центр состоит из следующих подразделений:
- отделение профилактической работы
, обеспечивающее организацию и проведение углубленных комплексных обследований (в соответствии с приложением № 1 пр. МО и МЗ РФ 186/272) методом специализированных медико-психолого-педагогических бригад и осуществляющее контроль за работой медицинских работников и педагогического персонала образовательных учреждений по оздоровлению и психолого-педагогической помощи детям, обнаруживающим те или иные психо-физические отклонения (см. приложение 2 к приказу № 186/272 «Функциональные обязанности медицинских работников, обслуживающих детей в образовательных учреждениях» и методическое пособие «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скринингтестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» – М., 1993, 150 стр.);
-

отделение

медико-психолого-педагогических

консультаций,
состоящие из нескольких специализированных бригад, каждая из которых укомплектована детско- подростковым психиатром, медицинским психологом, логопедом и олигофренопедагогом; число специализированных бригад определяется объективной потребностью – численностью детского населения и уровнем распространенности детей, нуждающихся в оздоровлении и 176
специальной психолого-педагогической помощи; за каждой из бригад закрепляются дошкольные и школьные учреждения областного центра и прилегающего к нему сельского района; свою работу данное отделение координирует с работой отделения профилактики, состоящим, в основном, из специалистов медицинского профиля;
-

отделение

медико-психолого-педагогической

коррекции

и

реабилитации,
работающее, в основном, на стационарной основе, включает специалистов: нейропсихологов, педагога – психолога, дефектолога, логопеда, психотерапевтов, методистов по компенсирующему обучению в начальных классах, физиотерапевтов, массажистов, специалистов по лечебной физкультуре, профориентации, семейной психотерапии, выполняет роль «педагогической клиники»;
-

организационно-методическое

отделение,
обеспечивающее координацию и преемственность в работе всех подразделений «Центра», внедрение новых организационных форм профилактической и лечебно-педагогической работы, взаимосвязь с лечебно- профилактическими и образовательными учреждениями областного центра и районов области,
подготовку специалистов
для создания районных центров медико-педагогической охраны здоровья детей, а также - совместно с педагогическим университетом, областным институтом усовершенствования и департаментом здравоохранения –
организацию

стажировки

и

практической

подготовки
педагогов, психологов и школьных врачей;
разработку

учебных

программ

и

учебно-методических

пособий.
Заведующий организационно-органическим отделением одновременно является первым заместителем директора «Центра»;
-

административно-управленческое

отделение,
решающее вс е в о п р о с ы финансового, снабженческого характера, жизнеобеспечения и охраны «Центра».
Функциональные обязанности и квалификационные

требования некоторых категорий работников «Центра»

Руководитель

(директор)

«Центра»
через своих заместителей и заведующих осуществляет управление структурными подразделениями, направленное на оптимальное использование кадров, финансовых и материальных ресурсов в целях наиболее эффективного исполнения задач настоящего учреждения; налаживает межведомственное взаимодействие; постоянно совершенствуя работу «Центра», вносит обоснованные предложения по повышению эффективности тех или иных подразделений, если их реализация выходит за рамки внутренних возможностей; утверждает порядок работы «Центра»; организует подбор, подготовку и усовершенствование кадров специалистов для «Центра»; вместе с главным бухгалтером несет ответственность за финансовую деятельность учреждения, в назначенные сроки представляет аналитические отчеты по работе подразделений «Центра».
Квалификационные

требования

руководителя

«Центра»:
должен иметь опыт управленческой работы и практические знания в области охраны здоровья детей и психолого- педагогических дисциплин.
Заместитель директора по организационно-методической работе -
осуществляет непосредственное руководство по взаимодействию всех подразделений, в том числе планирование согласованной деятельности как между собой, так и учреждениями образования зоны их обслуживания; совместно с остальными заместителями (руководителями подразделений) организует научно-методическую помощь районным «центрам» аналогичного профиля работы, изучает и обобщает наиболее эффективный опыт; совместно с облУНО, горУНО, областным и городским управлениями здравоохранения, педагогическим университетом и институтом усовершенствования учителей решает вопросы подготовки и усовершенствования на базе «Центра» соответствующих категорий педагогов, психологов и медицинских работников в рамках предусмотренной программы их обучения; участвует в подготовке методических рекомендаций, учебных пособий, как по вопросам 177
интегрированной диагностики, так и лечебно-педагогической, психолого-коррекционной и реабилитационной работе.
Квалификационные требования:
должен иметь опыт управленческой или научно- исследовательской работы в области здравоохранения, психологии или педагогики.
Заведующий

отделением

профилактической

работы
(с правами заместителя директора) должен иметь опыт поликлинической работы по осуществлению профилактических медицинских осмотров и руководства медицинскими работниками образовательных учреждений.
Квалификационные

требования:
стаж работы по указанному виду медицинской деятельности не менее 5-ти лет: рекомендации гор/обл. управления здравоохранением.
Заведующий

отделением

медико-психолого-педагогических

консультаций
( с правами заместителя директора) - организует персонал своего отделения как для профосмотров в учреждениях образования (детсад, школы), так и для проведения отбора детей в спецучреждения и классы, осуществляемого по инициативе педагогов, родителей.
Квалификационные

требования
- дефектологическое и психологиче ское образование; должен иметь опыт дефектологической и психологической практической работы не менее 5-ти лет, в том числе - в составе медико-психолого-педагогических комиссий (консультаций).
Заведующий

отделением

медико-психолого-педагогической

коррекции

и

реабилитации -
организует рациальное использование специалистов, составляющих разные направления компенсирующей и коррекционной работы, апробирует на базе отделения новые формы психолого-педагогической и психотерапевтической помощи детям.
Квалификационные

требования:
должен иметь высшее педагогическое или психологическое образование, владеть достаточные знаниями по проблемам, которыми занимается «Центр». Кандидатуры на должности руководителя, его заместителей, включая по административно-хозяйственной части и главного бухгалтера, как и число штатных должностей по каждому отделению, рассматриваются на межведомственном координационном совете при областной администрации, после чего определяется бюджет «Центра» на предстоящий период и порядок финансирования. 178